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1、侵袭性肺曲霉病的护理查房一、病理改变：主要是呈急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓、形成脓 肿或有上皮细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿，曲霉丝在肺组织内增殖并 侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血，导致血行播 散。IPA的基本病理特征是化脓和梗死。其他组织病理反应还包括实 质结节性损害、支气管肉芽肿性损害和侵入性气管支气管炎等。病理 组织切片可见菌丝和孢子经HE染色呈蓝灰色，略带红色背景，而 PAS及嗜银染色分别呈红色和黑色。菌丝长短不一，多呈杆状，有 分隔，直径为35um，并见多条菌丝沿同一方向反复分支，分支呈 45角，呈放射状或珊瑚状排列。二、临床表现：1. 急性侵袭性肺曲霉病本病临床表现
2、不一，并缺乏特征性。早期， 部分患者以持续性发热为唯一表现，这种发热一般对抗生素治疗无 效。另有部分患者仅有干咳，提示为支气管炎症而非肺部浸润。肺部 浸润病变广泛时可引起低氧血症，出现呼吸困难，病变累及胸膜时产 生胸膜炎或脓胸，引起胸痛或上腹痛。随着病变进展，可有高热，出 现肺部啰音和肺部浸润，少数可闻及胸膜摩擦音。可有咯血，常为少 量咯血，也可出现大咯血并危及生命。白细胞减少的患者，大咯血常 出现在白细胞恢复时约30%的患者。肺部和肺外可同时受累，肺外 表现主要见于血流丰富的器官如胃肠道、肝、脑、肾、心脏等，偶见 睾丸、横膈及皮肤受累。临床表现常与患者白细胞的数量和功能异常 的程度有关。一般
3、先有上呼吸道侵入性曲霉病，表现为会厌炎和口咽 部炎症，鼻腔和鼻旁窦受累更多见。鼻出血以及鼻腔填塞可引起局部 鼻腔溃疡，可形成焦痂。若白细胞减少症患者出现鼻腔溃疡和肺部浸 润高度提示本病。胸部X线片可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立 性或多发性结节影等，病灶内可形成空洞，胸腔积液少见。胸部CT 可发现特征性的改变，疾病早期（约1周内）CT可见晕轮征（halo sign），即磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围，因病灶周围水肿或出血 所致；稍后（1周左右）可出现底边邻居胸膜、尖端朝向肺门的楔形 阴影，与肺血栓栓塞症导致的肺梗死类似。空气新月征（crescent sign）出现较晚（23周左右），表现为原有病
4、灶中出现新月状的低 密度透光区，较常见于免疫抑制患者中性粒细胞恢复期，因梗死灶收 缩所致。后期可在病灶内形成曲霉球。急性侵袭性肺曲霉病的进展速 度快，通常在数天内病灶即可有明显增加，这也是其影像学特征之一。2. 慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病常见于中老年人，主要 症状有咳嗽、咳痰、咯血和体征减退等，病情相对较轻，病程可长达 数周至数月不等，一般可达16个月。患者的基础免疫状况也相对 好于急性侵袭性肺曲霉病患者，危险因素包括慢性肺部疾病：如 COPD、支气管哮喘、囊性肺纤维化、肺结核、肺部分切除术后、结 节病、尘肺等；全身性疾病；如糖尿病、类风湿关节炎、营养不良 等疾病以及长期小剂量糖皮质
5、激素治疗的患者。胸部影像学检查可见 单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，边界常不规则，多发于上叶和下 叶背段，伴有或不伴有空洞，有空洞者50%出现曲霉球，常有邻近 的胸膜增厚。2-33. 气道侵袭性肺曲霉病主要见于中性粒细胞减少症和获得性免疫缺 陷综合症患者。临床和影像学可变现为急性气管-支气管炎：X线 结果多数正常，偶有肺纹理增多；细支气管炎：HRCT变现为小叶 中心性结节和“树-芽”（tree-in-bud）征；支气管肺炎：肺外周 细支气管分布区小片实变影；阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔 内呈团块状生长，CT表现类似ABPA,好发于下叶，可有两侧支气 管扩张、大量黏液嵌塞，支气管阻塞后可致肺
6、不张。三、实验室检查1、涂片显微镜检 最简单的真菌学诊断方法是对临床标本（痰液、 支气管肺泡灌洗液）进行直接显微镜检查。过碘酸雪夫染色（PAS） 和银染等特殊染色可以更清楚地显示真菌细胞。曲霉感染可见无色、 45分支分隔的菌丝。2、真菌培养从无菌部位如血液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液以 及活检组织块中分离出条件致病菌常提示肯定的感染，但对痰液等标 本则应谨慎解释结果。一次培养结果阳性往往不能确定诊断，必要时 应多次重复检查，同时阴性结果并不能排除侵袭性曲霉病。3、组织病理学在组织中证实真菌成分的存在是深部真菌感染诊断 的“金标准”。确定侵袭性真菌感染一定要具备真菌向组织内侵入、 增殖的直接证据
7、。可通过经纤维支气管镜肺活检、经胸壁穿刺活检或 开胸活检获取标本，进行病理检查。4、抗原及其代谢物质检测与抗体检测相比，抗原和代谢物成分的 检测敏感性高、特异性好，能够反映病情的变化，对于免疫功能受损 的患者更有价值。体验（血液、支气管肺泡灌洗液）中抗原半乳甘露 聚糖（galactomannan，GM）检测是一种较好的方法。GM是曲霉 细胞璧上的一种多糖抗原，有甘露聚糖和呋喃半乳糖侧链组成，呋喃 半乳糖具有抗原性，采用双夹心酶联免疫吸附（double-direct sandwich ELISA）方法检测。文献报道，GM诊断侵袭性曲霉病的敏 感性为80.7%，特异性为89.2%。国内制定的侵袭性
8、肺部真菌感染 的诊治原则规定GM两次阳性有临床诊断意义，其缺点是受某些食物 或药物的影响可致假阳性结果。另外，还可以采用检测真菌细胞壁成 为1, 3-B-D-葡聚糖试验（G试验），可对系统性真菌病的诊断进行 筛查。文献报道，如果以N60pg/ml为诊断阈值，诊断侵袭性真菌感 染的敏感性为97%，特异性为90%96%，所用确诊或高度可疑的侵 袭性真菌感染患者在出现明显的临床症状之前，至少有一次血浆G 试验结果为阳性。G试验无法区分真菌种类。污染、溶血、血液透析 和使用香菇多糖的患者可出现假阳性结果。某些抗菌药物，如多粘菌 素E、厄他培南、头孢噻肟、头孢毗肟和磺胺类药物等，有可能导致 G试验呈假阳
9、性。四、护理诊断及措施1. 气体交换受损 评估病人的呼吸频率，节律、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽 和意识状态改变。 监测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改 变。病室应阳光充足、空气新鲜，室内通风每日两次，但避免病人受到 直接吹风，以免受凉。环境保持整齐、清洁、安静和舒适。室温保持 在1820，相对湿度在5060为宜。气急发绀者应给予氧气吸入，461每分，纠正组织缺氧，改善呼吸 困难。2. 体温过高4小时量一次体温、脉搏、呼吸，体温突然升高或骤降时，需随时测 量并记录。卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。及时补充营养和水分病人寒战时注意保暖，适当增加被褥，高热时予以物理降温，大量出汗者应及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁和干燥。口腔护理遵医嘱早期应用足量、有效的抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告。疼痛知识缺乏清理呼吸道无效保健指导：IPFI的治疗原则包括：以预防为主；积极处理原发病，尽可能去除危 险因素；加强支持治疗；包括全身和局部治疗的综合治疗；以及及时 地抗真菌治疗，合理选用抗真菌药物。回去后指导加强锻炼，提高素 质，合理添加饮食。避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防呼吸道 感染。做好继续用药指导。
