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1、 NO： 户主： 合同书一切为了人民健康制 家庭医生签约服务合同书甲 方: 卫生室(服务站) 家庭医生： 联系电话: 乙方:（家庭成员代表)： 家庭住址： 联系电话: 乙方家庭成员: 。 指引方： 县 乡卫生院（社区卫生服务中心） 责任医生: 责任护士： 联系电话： 甲、乙双方共同拟定 乡卫生院及 村卫生室为乙方的家庭医生团队。服务团队成员及手机： 1、姓名: 手机号码: 2、姓名： 手机号码： 3、姓名： 手机号码： 为提高签约居民的医疗、避免、保健、康复等卫生服务水平，充足发挥乡村医生健康守门人作用,本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指引单位三者协商，签订本合同。一 、甲方及指引方有关服务及
2、职责1、 基本医疗服务。一般常用病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗现场应急救护家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务康复医疗服务中医药服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话征询,予以健康、避免、保健等方面指引。2、 国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范,针对各级家庭成员,制定有针对性、个性化健康教育处方,免费为所有家庭成员建立健康档案,并实行动态管理。根据居民健康状况和需求,每年免费为家庭中6岁及以上成员体检一次，对-岁小朋友提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压
3、、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指引及每年一次健康体检,为岁及以上老年人和-36个月小朋友提供中医药健康管理，为结核病患者提供健康管理服务等，在保证服务质量和及时性。同步将体检成果及时反馈，并提出健康指引意见。服务信息及时录入家庭健康管理信息系统。 3、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求,提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康征询和指引等健康管理服务。 4、预约服务。为签约家庭成员提供预约诊断
4、、优先就诊服务。 5、转诊服务。签约家庭成员病情如超过甲方诊断能力,立即通过与上级医院联系,开通双向转诊渠道，为需求方提供转诊服务,履行转诊手续。 6、医疗减免。对于建档立卡贫困户住院患者报销比例提高5个百分点,严格控制非报销范畴费用,提供健康指引。减少困难群众个人自付费用。以上项服务为基本服务项目，不收取费用。合同双方可通过协商，增长、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。告知在家诊断有医疗风险的前提下，经甲乙双方批准，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文献原则执行。如波及特殊收费项目，由三方协商拟定。二、 乙方职责 1、乙方所有家庭成员应积极配合甲方开展上述服务，将身
5、体健康状况、变化状况及与健康有关的信息、资料及时、精确告知甲方，并保证有关信息、资料的真实性、合法性。2、需甲方上门服务时,乙方应提前与甲方预约。、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治有关的多种活动,认真执行甲方或指引单位为其制定的防病治病有关措施。三、其她1、指引单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方的服务提供技术支撑和后勤保障。2、为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方求助申请后,应及时提供服务。在甲方有特殊因素难以保证上门服务时，可请指引单位指派其她乡村医生上门服务。3、乙方如对甲方服务不满意，可向指引单位投诉，请指引单位协调解决，乃至申请更换签约医生。4、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息、不执行甲方制定的防治方案、不听从指引意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承当。本合同一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期壹年,期满后如需解约，乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方(签字): 乙方（签字）： 年月 日 年 月 日健康体检成果健康指引意见：服务医生:居民满意度:居民签字:
