肝胆管结石

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1、肝胆管结石什么是肝胆管结石?肝胆管结石(hepatclus)亦即肝内胆管结石,是指肝管分叉部以上原发性胆管结石,绝大多数 是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分,但有其特殊性,若与肝 外胆管结石并存,则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝内胆管深藏于肝组织内,其分支及解剖结构复杂, 结石的位置、数量、大小不定,诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难,至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不 够满意的疾病。肝胆管结石有哪些症状向您详细介绍肝胆管结石症状,尤其是肝胆管结石的早期症状,肝胆管结石有什么表现?得肝胆管结石会 怎么样?1合并肝外胆管结石表现肝内胆管结石的病例

2、中有2/33/4与肝门或肝外胆管结石并存,因此大部分病例的临 床表现与肝外胆管结石相似。常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。其典型表现按严重程度,可出现 Charcot三联征(疼痛、畏寒发热、黄疸)或Reynolds五联征(前者加感染性休克和神志改变)、肝大等。有些患 者在非急性炎症期可无明显症状,或仅有不同程度的右上腹隐痛,偶有不规则的发热或轻、中度黄疸,消化不良 等症状。2不合并肝外胆管结石表现不伴肝门或肝外胆管结石,或虽有肝外胆管结石,而胆管梗阻、炎症仅发生在 部分叶、段胆管时,临床表现多不典型,常不被重视,容易误诊。单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时,患者 可以毫无症状或仅有轻微的

3、肝区不适、隐痛,往往在B超、CT等检查时才被发现。一侧肝内胆管结石发生部分叶、段胆管梗阻并急性感染,引起相应叶、段胆管区域的急性化脓性胆管炎(acute pyogenic cholangitis),其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外,其余与急性胆管炎相似。严重者亦可发生疼痛、 畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。右肝叶、段胆管感染、炎症,则以右 上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或剑突下 疼痛为主,多向左肩、背放散,左肝大。由于一侧肝叶、段胆管炎,多无黄疸或轻微黄疸,甚至疼痛不明显,或 疼痛部位不确切,常被忽略,

4、延误诊断,应于警惕。一侧肝内胆管结石并急性感染,未能及时诊断有效治疗,可 发展成相应肝脏叶、段胆管积脓或肝脓肿。长时间消耗性弛张热,逐渐体弱、消瘦反复急性炎症必将发生肝实质损害,肝包膜、肝周围炎和粘连。急性炎症控制后,亦常遗留长时间不同程度 的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。3腹部体征非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者,多无明显的腹部体征。部分患者可有肝区叩击 痛或肝大。左右肝内存在广泛多发结石,长期急慢性炎症反复交替发作者,可有肝脾大,肝功能障碍,肝硬化 腹水或上消化道出血等门静脉高压征象。肝内胆管急性梗阻并感染患者,多可扪及右上腹及右肋缘下明显压痛、肌紧张或肝大。同时存在

5、胆总管结石 和梗阻,有时可扪及肿大的胆囊或Murphy征阳性。由于肝内胆管解剖结构复杂,结石多发,分布不定,治疗困难,因此对于肝内胆管结石的诊断要求极高。应 在手术治疗之前全面了解肝内胆管解剖变异,结石在肝内胆管具体位置、数量、大小、分布以及胆管和肝脏的病 理改变。如肝胆管狭窄与扩张的部位、范围、程度、肝叶、段增大、缩小、硬化、萎缩或移位等状况,以便合理 选择手术方法,制定手术方案。肝内胆管结石常可落入胆总管,形成继发于肝内胆管的胆总管结石或同时伴有原发性胆总管结石。故所有胆 总管结石患者都有肝内胆管结石可能,均应按肝内胆管结石的诊断要求进行各种影像学检查。肝胆管结石应该如何治疗向您详细介绍肝

6、胆管结石的治疗方法,治疗肝胆管结石常用的西医疗法和中医疗法。肝胆管结石应该吃什 么药。肝内胆管结石的治疗,是外科临床上的一个难题。由于认识上,解剖上,病理上,技术上多方面的原因,致使肝 内胆管结石的治疗,还存在很多问题,影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。1肝内胆管结石外科治疗的难点由于肝胆管结石的病理十分复杂,在思想认识上它是区别于胆囊结石的另 一病种,不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗, 并取得一定效果,肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊,可以得到彻底治疗,肝内胆管结石 就不能广泛切除胆管,加以肝内胆管结石肝内

7、外病灶分散,往往合并肝内外胆管狭窄和扩张,从技术上讲有时难 以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态,急症手术,术前情况不清或仅允许 进行应急措施,遗留肝内病变。肝胆管结石合并肝硬化、门脉高压症,手术治疗非常困难等原因,致使肝胆管结 石的外科治疗,经常发生术后残余结石和胆管狭窄。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%70%,遗 留肝内胆管狭窄的比例更大,以致约30%的病例需要再次行胆道手术。严重的是很多病人随着手术次数的增加, 病理情况更加复杂,胆管狭窄更易发生,又需再次手术。因此增加了手术并发症和死亡率。2肝内胆管结石外科治疗的原则随着医疗实践的提高和诊疗技术的

8、进步,系统方法提高了处理肝胆管结石, 必须坚持整体性,综合性与辩证性原则的认识。影像学检查和肝门解剖立体成像的概念,使传统的肝外手术转为 肝内手术成为可能。对肝内胆管结石治疗,运用肝外科技术,处理肝门部和肝内大胆管,以达到良好的显露,形 成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则,即取净结石,去除病灶,矫治胆管狭窄,恢复和建立胆道的生理功能 与通畅胆流,避免和防止胆道感染及结石的复发。3作好术前准备,避免急症手术按照治疗原则进行系统规划与整体设计。对肝内胆管结石病人,尽量不在 急症时,特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。可以采取中西医结合方法,给予适当抗生素,经鼻胆道管进 行胆管减压,或经皮肝穿刺

9、胆管引流,纠正水电解质紊乱及酸碱平衡,度过急症期。术前积极治疗各种并发症, 诊断清楚胆石部位,胆管狭窄的部位及程度,肝内外胆道的病理状况,肝功能及全身情况。根据病变和实际可能, 制订治疗方案,力求作好第一次手术。如为已行多次手术的病例,更应慎重考虑,周密设计,争取成为最后一次 手术。4.组合手术与后续治疗(1) 组合手术:肝胆管结石外科治疗的要求,很难用某一手术方式,在一次手术中彻底解决,必须采取多种 手术方式组合起来,进行互补,以满足治疗的需要。例如位于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩,可行肝左 叶或肝左外叶切除,如同时合并肝门胆管狭窄,行肝门胆管成形术,如胆管组织缺损,可以胆囊瓣或圆韧带

10、修补, 如缺损较大,还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补,只要肝外胆管下端无狭窄,尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及 胆总管末端括约肌的功能。如为肝左,右叶广泛结石,且合并肝门胆管狭窄,可以自肝管切开,向上显露肝内1 2级肝管,解除胆管狭窄和取净肝内结石,现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石,因为有电视监视,可 以到达34级胆管进行碎石。并且它是边碎边吸,大多数病例可在术中全部清除结石,加上术后胆道镜治疗, 提高了肝内胆管结石的治疗效果。如果肝外胆管狭窄已不能利用,或为再次手术患者,处理肝内结石及解除胆管狭窄以后,则宜行肝门胆管或 肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。重要一点是如肝内遗留病灶,特别是肝内

11、胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆- 肠吻合术,则术后不但未解决胆汁通畅引流,而且会增加肠胆反流,发生胆道感染或严重胆管炎,或使结石复发, 是临床上常见的再手术的原因。(2) 后续治疗:即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管,这种导管可以是单纯导管,也可以是气囊导管。导 管置入的位置根据肝内外有无残留结石,有无胆管狭窄和导管的功能而定。有些肝内、外胆管狭窄或吻合口内的 支撑导管,气囊导管,皆需要保留较长时间,一般612个月。对于需要长期置管病人,可用U形管,以减少 胆汁的丢失。胆管内导管术后可以起到多方面的作用:进行感染胆汁的引流;支撑胆肠吻合口;支撑和扩张胆管狭窄; 通过导管进行滴注药物,抗炎、止

12、血、溶石;通过导管以声频液压震荡碎石;经导管窦道用胆道镜取残余结 石或碎石治疗;经导管进行胆道造影,观察肝内外胆管的病理情况,决定下一步的治疗方法和是否拔除导管。 这些措施是手术治疗的继续和补充,只有组合手术与后续治疗很好的结合起来,才能提高肝内胆管结石外科治疗 的效果。5肝胆管结石几个困难问题的处理(1) 肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症:肝胆管结石肝脏的病理变化,主要是胆管周围的肝组织和汇管区, 随着慢性炎症的发展,肝组织纤维化,门静脉腔缩小,管壁增厚。汇管区内肝动脉明显扩张,内径增粗,门静脉 血流受到压迫,回流血减少,肝组织萎缩,是产生门脉高压症的原因。加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎,胆

13、 汁淤滞,肝细胞损害和再生,形成胆汁性肝硬化,随病情加重门脉高压症也愈加发展。所以,肝胆管结石病人的 门脉高压症是继发的,是长期胆管梗阻,严重黄疸肝硬化的结果。此类病人除一般门体间侧支循环外,肝门肝外 胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉,手术的最大困难是手术中难以控制的大出血,是导致手术失败的主要原因。 如果为再次手术,则难度更大。处理原则:对于这种复杂病例首先是加强手术前准备,控制感染,改善肝功能,然后分期手术。第1步是先 行脾切除加肠腔分流,降低门静脉压力,为减少手术出血作准备。第2步在术后36个月,根据情况再作肝胆 管结石的彻底手术。(2) 肝胆管结石多次手术的再手术:肝胆管结石由于它的病

14、理复杂性,手术后胆石的残留率和复发率很高, 或因以前手术方式不当,复发性化脓性胆管炎屡屡发作,以致多次手术并使病理情况更加复杂化。当需要再手术 时,无疑增加了手术的难度。肝胆管结石吃什么好向您详细介绍肝胆管结石饮食保健,肝胆管结石的食疗方。得了肝胆管结石吃什么好,同时又不能吃什么 呢?1、肝胆管结石食疗方:1、丹参郁金蜜:丹参500克,郁金250克,茵陈100克,蜂蜜1000克,黄酒适量。将丹参、郁金、茵 陈入锅,冷水浸2小时,中火烧开,加黄酒1匙,文火煎1小时,约制药汁1大碗,滤出;再加水煎1次,约制 药汁半大碗;将2次药汁与蜂蜜同入盆,搅匀,加盖,旺火隔水蒸2小时,冷却装瓶。每服1-2匙,

15、饭后开水冲 服,日服2次,3个月为1疗程。2、乌梅虎杖蜜:乌梅250克,虎杖500克,蜂蜜1000克。将乌梅、虎杖洗净,水浸1小时,再用瓦罐, 加水适量,肝胆管结石吃什么好向您详细介绍肝胆管结石的病理病因,肝胆管结石主要是由什么原因引起的。(一)发病原因肝胆管结石的病因,至今没有阐明。因为它涉及多学科的问题,如医学地理学、生物化学、微生物学、病理 生理学等。近20年来,随着医学科学的进步和基础研究的深入,对肝胆管结石的成因,提出了很多理论。1.低蛋白与肝胆管结石低蛋白高碳水化合物饮食,B-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少, 有利于B-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素,不

16、溶于水,容易发生沉淀,是形成结石的基础。饮食结 构与肝胆管结石的形成有关,这在发展中国家肝胆管结石发病率较高,可能是其中的原因之一。2胆道感染与肝胆管结石普遍认为胆道感染,特别是大肠埃希杆菌感染,产生细菌源B-葡萄糖醛酸酶,使 结合胆红素水解为游离胆红素。在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加,凝聚作用增强,加以有钙离子等金属离子 的参与,形成以胆红素钙为主的胆管结石。我国农村胆道蛔虫发病率较高,相对胆道感染及肝胆管结石的发病率 比较都市为高。同样,肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多。并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的 机会多,都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系。3糖蛋白黏液物质是肝胆管结石形成的基质1959年King和Boyce报告胆石中含有有机基质,1963年 Womack等提出胆石中的有机质是黏多糖。1974年Maki实验研究认为硫酸糖蛋白是成石过

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