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1、尿动力学检查及其临床应用尿动力学检查 1、尿流率测定2、膀胱测压a. 充盈期膀胱测压b. 完全期膀胱测压3、尿道测压 一、 尿流率1. 每单位时间内从尿道排出的尿液量2. 为逼尿肌、腹肌及尿道松弛的综合结果3. 尿流率参数：(1) 排出尿量(Voiding Volume):大于150毫升以上时为有效值(2) 最大尿流率(Qmax):尿量在150 500毫升之间时(男性),Qmax结果较 为准确男性一Qmax15 ml/s 女性 Qmax20 ml/s(3) 平均尿流率Qave： Qave=排出尿量/排尿时间(4) 排尿时间:正常在30秒之内4. 尿流率曲线特征(1) 正常曲线a. 呈“钟”形曲
2、线b. Qmax在开始排尿后5秒内出现，在曲线的最初30%内(2) 前列腺增生a. 曲线“钟”形形态消失b. 尽管Qmax大于15 ml/s,但是Qmax向右侧移位检查证实患者有膀胱出口梗阻逼尿肌收缩力下降表现为Qmax下降及向右侧移位，图形与前列腺增生无明显区别图3: Qmax低于15ml/s，图形很难与BPH患者鉴别，经影像 尿动力学检查证实膀胱出口无梗阻，逼尿肌反射低下。(3) 尿道外括约肌痉挛表现为尿流率出现与腹压无关的明显的节律性波动尿动力学检查证实为尿道外括约肌痉挛图5：尿动力学显示排尿末滴沥现象为尿道外括约肌间断痉 挛所致。二、膀胱功能的检查(一) 完全性膀胱测压1.患者排尿时同
3、时测定尿流率2. 完全性膀胱测压所测定的参数(1) 灌注速度(2) 残余尿量(3) 膀胱稳定性a. 不稳定膀胱：逼尿肌收缩其压力超过 15厘米水柱，但能控图6：不稳定膀胱的诊断标准为逼尿肌出现一次收缩(Phasic contraction) ，幅度超过15厘米水柱， 患者 同时有尿 急的感觉但能控制。为非神经因素超过15厘米水柱，患者不能控制并出现急迫性尿失禁。为神经因素引起。(4) 膀胱感觉：膀胱本体感觉，且其中首次排尿感觉较为有临床 意义a. 感觉过敏：首次排尿感150毫升b. 感觉减低：首次排尿感350毫升c. 感觉缺失：灌注超过800毫升仍无感觉(5) 膀胱顺应性:A.膀胱顺应性(co
4、mpliance)膀胱顺应性指膀胱容量与膀胱压力的关 系，含义是当压力升高1 cmH2 O时膀胱所增加的容量(ml/cmH20)。 根据ICS的定义，可表示为C=AV/AP, C表示顺应性；AP表示压力 增加值；AV表示压力增加jAP时的膀胱容量增加值。膀胱顺应性的 正常参考值20ml/cmH2O。膀胱顺应性反映膀胱壁以最小的压力变化 赢得最大容量的能力。正常的神经支配和组织结构是膀胱维持正常顺 应性的基础。膀胱顺应性的高低主要随膀胱粘弹性和逼尿肌张力改变 而改变。正常膀胱在充盈过程中，通常压力变化10cmH2 O,曲线上 升很缓慢，近乎于水平状态。B.低顺应性膀胱(low complianc
5、e)低顺应性膀胱的特点是随着膀胱容量 的增加，膀胱压力明显增高，膀胱顺应性降低表现为较少的膀胱容量伴 随 较明显的压力增高，膀胱顺应性值20cmH2O。膀胱顺应性降低可 从膀胱灌注开始至灌注结束，全程均呈低顺应性，常见于膀胱壁张力增 强或广泛纤维化；也可表现为开始一段正常，后阶段出现低顺应性现 象，可见于有大量残余尿的患者，膀胱灌注量超过残余尿量时出现低顺 应现象。膀胱灌注过快也可出现顺应性降低的假象。图8：随着灌注量的增加，逼尿肌压力逐渐上升(与逼尿肌出现一次收缩不同，英 文称 Tonic contraction)C.高顺应性膀胱(high compliance)高顺应性膀胱的特点是随着膀
6、胱容量的增加，其压力始终保持低水平，达到最大膀胱容量时仍不升 高。这类病变常伴有大量残余尿和逼尿肌收缩功能受损，如神经源性 膀胱功能障碍的逼尿肌感觉或运动神经性损害。膀胱顺应性降低的主要临床意义：膀胱压力升高，肾盂内压力也相应升 高，压力差降低。当膀胱病变时，如神经源性膀胱功能障碍、膀胱广泛纤维化 等引起膀胱顺应性下降，膀胱扩张能力降低，膀胱低压储尿机制受到破坏，小 容量就可导致膀胱压明显升高，输尿管向膀胱排尿功能受损，最终发展为输尿 管肾积水。膀胱压力40cmH2 0时将严重影响上尿路引流。在神经源性膀胱功 能障碍的尿动力学评估中，其顺应性的高低是判断膀胱储尿功能最重要的指 标，同时膀胱安全
7、容量的分析对于保护肾功能具有重要意义。膀胱安全容量通 常指膀胱压力40cmH2 O的膀胱容量。6)膀胱胀满或出现无抑制收缩时的膀胱容量1.2.3.正常膀胱容量：350 650毫升膀胱容量减低：650毫升7) 排尿期逼尿肌反射1. 逼尿肌反射正常：Pdet at Qmax为40 60厘米水柱非神经因素3. 逼尿肌反射亢进： Pdet at Qmax 60厘米水柱神经因素4. 逼尿肌反射低下： Pdet at Qmax 40厘米水柱5. 由于女性尿道阻力较低，逼尿肌压力可以很低，逼尿肌反射可 主要表现在尿道的反射性舒张。8) 肌电图检查a. 协同良好图9：逼尿肌开始收缩时，肌电图活动明显减弱，显示
8、逼尿肌外括约 肌协同良好b. 协同失调(9) P-Q图：为诊断膀胱出口有无梗阻的标准检查EquivocalC可ADunB C可疑det : 20 cmH2O/cmdet : 20 cmH2O/cmObstructedEquivocal非梗阻区Qura : 2 ml/s/cmQura : 2 ml/s/cmBEBI1A:斜率 2梗阻区ObstructedC: Pmuo 40cmJgDVideo VoidNMiPQ Hoi - F*Q PlotAridlrfii VxieVodmgPG Plo4 PQ PlotPmuo非梗阻区图11：膀胱出口梗阻判断标准三、腹压性漏尿点压力的测定1. 检查体位：坐
9、位或半坐位2. 测定参数：a. 膀胱压力b. 直肠压力c. 逼尿肌压力d. 尿流率3. 测定方法：a. 测定前排空膀胱b. 膀胱内灌注200毫升（接近半充盈状态），嘱患者逐渐增加腹压直 至出现漏尿c. 如患者自行增加腹压能力较低，医师可压腹协助d. 如患者腹压升至100厘米水柱未见漏尿，每继续灌注50毫升后再 行腹压性漏尿点压力测定，直至充盈300毫升为止。4. 测定参数：漏尿点压力指在逐渐增加腹压时出现尿液滴出时的腹压。主要用于判断尿道括约肌的闭合功能图14：为腹压性漏尿点压力示意图，显示增加腹压超过60厘米水柱表明尿道闭合机制正常，否则提示有尿道固有括约肌障碍性压力性尿失禁三、 尿动力学检
10、查在临床工作中的应用（一） 下尿路梗阻的诊断（非神经原性）1. 尿流率：根据1998年国际BPH咨询委员会推荐意见，基于该检查的无创 性，在任何积极治疗前均应行尿流率检查。最大尿流率（Qmax）是最佳的测 定指标，但是低Qmax不能确定膀胱出口梗阻或膀胱收缩功能的下降。理 想的尿量应大于150毫升。图15:患者BPH行TUR P术后8年，目前排尿困难数年，尿流率明显减 低，膀胱测压显示最大逼尿肌压力为25厘米水柱，P Q图显示膀胱出口无 梗阻，同步透视显示膀胱颈后尿道开放良好，诊断:逼尿肌反射低下。2尿动力学检查：1998年国际BPH咨询委员会认为在侵袭性治疗前或要求准 确诊断有无因前列腺增生
11、所致的梗阻时，膀胱压力流量测定目前是鉴别低 尿流率是由于膀胱出口梗阻引起，还是逼尿肌无力所致的唯一方法。3. 前列腺增生引起膀胱颈出口梗阻的尿动力学表现：a. 充盈期逼尿肌可稳定或不稳定（1/32/3）b. 膀胱感觉略过敏，膀胱测压容积略减小c. 膀胱顺应性基本正常或略减低（肌原性）d. 排尿期逼尿肌反射过强（代偿期），Pdet at Qmax多数超过60厘米 水柱e. 检查过程中患者常因不稳定膀胱试图憋尿而显示假性逼尿肌外 括约肌协同失调，无特殊临床意义f. PQ图显示Pdet at Qmax位于梗阻区图16: BPH影像尿动力学表现4.女性膀胱出口梗阻的尿动力学表现逼尿肌外括约肌协同失调
12、图17：女性，排尿困难数年，尿动力学检查逼尿肌反射过 强，p-q图显示膀胱出口梗阻，尿流率接近最大时同步透 视显示尿道中远端狭窄。c. 女性原发性膀胱颈梗阻多为逼尿肌内括约肌协同失调，肌电图仅能测定横纹肌电活动，故影像一尿动力学检查最为准确J4 Jr、I、%Jn.-f XJ *.TA-亠4-UJ严J r图18：女性， 70岁，排尿困难三年，尿动力学显示充盈期 逼尿肌不稳定，排尿期逼尿肌反射过强，P-Q图显示膀胱 出口梗阻，尿流率接近最大时同步透视显示膀胱颈开放极 差。诊断：原发性膀胱颈梗阻。（二）神经原性膀胱的尿动力学诊断1.神经原性膀胱的尿动力学表现a.逼尿肌反射低下图19：男性，57岁，排
13、尿困难30余年，近年来加重，尿动力学检查显示 残余尿3000毫升，膀胱感觉明显减退（首次排尿感接近800毫升），充盈 期膀胱灌注至800时停止灌注，患者逼尿肌反射消失。经神经外科会诊诊 断为脊髓圆锥胆脂瘤，术后患者采用间断排尿。b.逼尿肌反射低下伴膀胱顺应性明显减低图20：男性，16岁，脊髓栓系术后11年，目前主诉尿失禁，尿动力学显 示充盈期膀胱顺应性极差，膀胱安全容量 88毫升（即充盈期逼尿肌压力 小于40厘米水柱以下时的膀胱容量），排尿期依靠腹压排尿，逼尿肌反 射不能。C.逼尿肌反射低下，顺应性略差图21：女性15岁，骶裂术后十年，目前主诉排尿困难， 尿不尽尿动力学显示充盈期顺应性略差，膀胱安全容 量350毫升。排尿期仅依靠腹压排尿。诊断：逼尿肌反 射不能。因患者膀胱安全容量达350毫升，建议采用自 家清洁间断导尿。d. 逼尿肌反射亢进图22：女性16岁，脊髓栓系，行走困难，目前主诉尿失禁 尿动力学检查显示充盈期逼尿肌出现明显的无抑制收缩， 并出现急迫性尿失禁。（三）尿失禁的尿动力学诊断1. 逼尿肌反射亢进急迫性尿失禁（神经原性）2. 咳嗽等刺激诱发逼尿肌反射并出现排尿急迫性尿失禁（非神经原性）3. 膀胱出口梗阻伴大量残余尿充盈性尿失禁4. 储尿期逼尿肌未收缩和腹压未增加的情况下出现漏尿真性尿失禁5. 储尿期增加腹压及逼尿肌
