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1、问卷编号：中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好 的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路 街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统 计。感谢您的合作，谢谢！中南路街阳光家园社工站 2014 年 11月 填写说明： 请在适合自己情况的答案上画“丿”或在“ ”上填写适当的内容； 若注明“可多选”的，属多项选择。所在小区：1您的性别？ A.男 B.女2.您的年龄3您的家庭人数4您觉得您与家人的关系如何（）A.很融洽 B.比较融洽 C
2、.般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触5您的受教育程度（）A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学6您目前的婚姻状况（）A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶 E.其它7您目前的住房状况是（）A.自有住房 B.租房 C.其它8您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它9您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业 C.公益性岗位D.打零工 E.个体户 F.已退休9. 您的主要生活来源可多选()A.工资性收入B.家庭经营收入G.其它C.低保D.家庭供养E.不定
3、期社会救助F.其它10. 您的月收入是元，家庭人均月收入是元。(请将适宜的选项数字填在横在线)A. 0-500元B. 501-1000元C. 1001-1500元D. 1501-2000元E. 2001元以上11. 以下几项家庭支出请按丛多到少排序A.食品支出费用B.衣着及日用品支出费用C. 缴纳社会保障费用D.医疗费用E.住房支出费用12. 导致您残疾的原因是()A.遗传或先天B.疾病C.工伤13. 您残疾的类别(A.视力残疾E.肢体残疾14. 您的残疾等级是A. 级F.教育性支出G.其它D.意外 E.原因不明F.其它B.听力残疾F.精神残疾C.言语残疾G.多重残疾D.智力残疾B.二级C.三
4、D.四级级15. 您目前生活自理能力如何(A.完全自理 B.需他人部分帮助16. 您现在的生活主要由谁照料( )A.配偶B.父母亲C.兄弟姐妹D.亲戚17. 您一般康复治疗的方式有哪些可多选(A.住院康复 B.家庭康复C.小区康复C.完全依赖他人帮助E.保姆F.自理G.其它D.康复机构E.定期体检F.无18. 在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位第二位；第三位。A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传D.心理辅导E.生活自理能力训练F.家庭无障碍改造G.其它19. 在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位；第二位；第三位。C.住房保障
5、D.无障碍环境保障A.生活保障B.医疗康复保障E.教育保障 F.生活照料服务保障G.就业保障H.其它20您日常的文化娱乐活动有哪些可多选（D.唱歌 E.上网A.读书看报 B.看电视、听广播C.书法G.运动健身H.旅游观光您有机会参与公共活动吗？（B.很少有机会C.多数有机会您愿意参与小区公共活动吗？（B. 一般愿意C.不愿意F.下棋打牌21. 日常生活中，A.根本没机会22. 如果有机会，A.很愿意23. 当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（A.自己想办法调节情绪 B.向亲人朋友倾诉D.心理咨询师或其它专业人士C.无能为力E.其它24. 您愿意社工为你提供哪些服务？A.入户探访B.心理辅导C.I其它D.完全有机会D.非常不愿意）可多选D.文娱活动25. 您对您目前的生活状况的满意程度（）A.非常满意 B.比较满意C. 一般D.不太满意E.非常不满意26. 您对未来生活的信心（）A.很有信心B.有一定信心C.信心不足D.没有信心E.不知道非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！
