气管切开的选择

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1、气管切开的选择: 较长时 间机械通气的患者,气管切开是常选择的人工气道方式。由于其管腔较大、导管较短,因而气 道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率。口气管插管:操作简单,插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差O经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症适应证:严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长时间机械通气,又不考虑气管切开;不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血,有误吸危险;下呼吸道分泌物过多或出血,且清除能力较差;存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管痿等,严重影响正常呼吸;患

2、者突然出现呼吸停止,需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌证或相对禁忌证:张口困难或口腔空间小，无法经口插管;无法后仰(如疑有颈椎骨折)。早期选择气管切开,可以减少机械通气天数和重症加强治疗病房(ICU)住院天数，降低VAP 的发生率,改善预后,这个观点尚需要早至气管插管后 48 h 内,晚至气管插管后2周内,多数是在气管插管后7d或7d以内。目前,越来越多的研究倾向无需到21 d后,2周内可考虑气管切开。适应证:预期或需要较长时间机械通气治疗; 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗 反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差;减少通气死腔，利于 机械通气支持;

3、因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管;头颈部大手术或严重 创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅;高位颈椎损伤。 气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。以下情况行气管切开应慎重:切开部位感染或化脓;切开部位肿物，如巨大甲 状腺肿、气管肿瘤等;严重凝血功能障碍，如弥散性血管内凝血、特发性血小板 减少症等。气道峰压 ( Ppeak)，在压力控制机械通气(PCV)时潮气量(V T )是否减少气囊压的监测:高容低压套囊压力 在 2530 cm H 2 O (1 cm H 2 O=0.098 kPa) 时既可有效封闭气道 , 又不高于气管黏 膜毛细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘,以及

4、拔管后气管狭 窄等并发症如果Ppeak过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤，高容低压套囊不需要间断放气。气道湿化:机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温 加湿(包括不含加热导线, 含吸气管路加热导线,含吸气 呼气双管路加热导线);被动湿化指应用人工鼻(热 湿交换器型)吸收患者呼出气体的热量和水分，进行吸入气体的加温、加湿。无论 何种湿化,都要求近端气道内的气体温度达到37C,相对湿度100%，以维持气道 黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。人工鼻 可较好地进行加温、 加湿,与加热型湿化器相比,不增加堵塞呼吸

5、机管路的发生率, 并可保持远端呼吸机管路的清洁。因其能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功, 故不推荐在慢性呼吸衰竭(呼衰)尤其在撤机困难的患者中使用。机械通气的生理学作用:提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气 ;改善氧合; 提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺 容积(EELV )；对气道阻力较高和肺顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。因此,应用机械通气可到以下临床目的。纠正急性呼吸性酸中毒:通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )和pH得以改善。通常应使PaCO2 和 pH 维持在正常水平;对于慢性呼衰急性加

6、重者如慢性阻塞性肺疾病(COPD)应达到缓解期水平;对存在气压伤较高风险的患者,应适当控制气道压水 平纠正低氧血症:通过改善肺泡通气 提高吸入氧浓度 (FiO 2 ) 增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压(PaO 2 )60 mm Hg (1 mmHg0.133 kPa)或动脉血氧饱 和度(Sa0 2 )090。动脉氧含量(CaO 2 )与PaO 2和血红蛋白 (Hb)有关，而DO 2不但与CaO 2有关,还与心排血量(CO)有关, 因此,为了改善组织缺氧应考虑上述因素对 DO 2 的影响 降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳:由于气道阻力增加 呼吸

7、系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现,呼吸功 消耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地 使用机械通气可以减少呼吸肌做功 ,达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张:对于可能出现肺膨胀不全的患者 （如术后胸腹 活动受限 神经肌肉疾病等）,机械通气可通过增加 肺容积 而预防和治疗肺不张。符合下述条件应实施机械通气 :经积极治疗后病情仍继续恶 化;意识障碍;呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/min 或6 8 次/min,节律异常，自主呼吸微弱或消失;血气分析提 示严重通气和氧合障碍:PaO 2 50 mm Hg,尤其是充分氧疗后 仍 50 mm Hg;PaCO 2进行性

8、升高,pH动态下降下述情况行机械通气时可能使病 情加重:如气胸及纵隔气肿未行引流,肺大疱和肺囊肿,低血容 量性休克未补充血容量,严重肺出血,气管食管痿等。但在出 现致命性通气和氧合障碍时,应积极处理原发病无创正压通气临床主要用于意识状态较好的轻 中度呼衰,或自主呼吸功能有所恢复 从 IMV 撤离的呼衰患者;NPPV 的基本条件:如较好的意识状态,咳痰能力,自主呼吸能力,血流动力学稳定,有良好的配 合NPPV的能力。对于COPD急性加重期(AECOPD)、急性心源性肺水肿ACPE)和免疫抑制 患者,已有较多的 RCT 研究表明,较早地应用 NPPV 可降低这类患者的气管插管率和住院病 死率。间歇

9、性指令通气(IM V)相同的水平而有意识障碍、 并发症或多器官功能损害的严重呼衰患者呼吸机的选择:要求能提供双水平正压通气(BiPAP)模式,提供的吸气相气道压力(IPAP)可达2030 emH 2 0,能满足患者吸气需求的高流量 气体(100 L/min),具备一些基本的报警功能;若用于I型呼衰，要求能够提供较高 的FiO 2 (050)和更高的流速需求。BiPAP 有两种工作方式自主呼吸通气模式S模式湘当于压力支持通气(PSV)+ PEEP后备控制通气模式（T模式,相当于PCV+PEEP）BiPAP的参数设置包括IPAP呼气相气道压力（EPAP）及后备控制通气 频率。当自主呼吸间隔时间低于

10、设定值（由后备频率决定）时,即处于S 模式;自主呼吸间隔时间超过设定值时 ,由 S 模式转向 T 模式,即 启动时间切换的背景通气PCV。ACPE患者应首选CPAP如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP。BiPAP参数调节原则:IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平,或调至患者可能耐受的水平。表1 BiPAP模式参数设置的常用参考值榕数常用值PAPCVt) HPAPC25ml/kg)时用 t-lJmHiO)5-29 S/min论卜1.2 K-常见的定容型通气模式有：容量控制通气 容量辅助-控制通气、IMV (间歇性指令通气) 和同

11、步间歇指令通气(SIMV)等，统称为容量 预设型通气(VPV)。VPV 能够保证 V T 的恒定,从而保障分钟通 气量。定压型通气模式有 PCV 压力辅助控制通 气 (P - ACV) 压力控制-同步间歇指令通气 (PC - SIMV) PSV 等,统称为压力预设型通 气(PPV)。定压型通气:呼吸机以预设气 道压力来管理通气 ,即呼吸机送气达预设压 力且吸气相维持该压力水平,而 V T 是由气 道压力与 PEEP 之差及吸气时间决定 ,并受 呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。I三1=1PPV 时 V T 随肺顺应性和气道阻力而改变,气道压力 一般不会超过预置水平 ,以限制肺泡压过高和预防呼 吸

12、机相关性肺损伤(VILI),流速多为减速波,肺泡在 吸气早期即充盈, 利于肺内气体交换。控制通气(CV)和辅助通气(AV)CV：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、V T 吸/呼比 吸气流速完全由呼吸机控制 , 呼吸机提 供全部的呼吸功。CV 适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者 ,如麻醉、 中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。在 CV 时可对患者呼吸力学进行监测,如静态肺顺应性 、PEEPi、阻力、肺机械参数。长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。辅助通气(AV)适用于呼吸中枢驱动正常的患者通气时可减少或避免应用镇静剂,保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩,改善机械通气对血

13、流动力学的影响，利于撤机过程。ACV 是 AV 与 CV 两种模式的结合 ,当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的v及通气频率进行正压通气，即CV;当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为P-ACV和容量辅助控制通气(V-ACV)。参数设置:容量切换AC:触发敏感度、V T、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换AC:触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率。常用模式,通过设定的呼吸频率及 V T (或压力),提供通气支持,使患者的呼吸肌得到休息;CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自 主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。CV 与自主呼吸相结合的方式有利于循序渐进增大自主呼吸 ,在此期间可与 PSV 合用，使患者易过渡到自主呼吸，因此可作为撤机方式之一。在 ARDS 患者应用容量模式时,PEEP设定应注意调整V T以避免超过平台压加重肺损伤。