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1、医保管理工作制度电子版1.建立医院医疗保险管理_，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备_名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住
2、院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。9.定期_医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。医保管理工作制度电子版（二）1、病案室、统计室工作制度(l)做好病历
3、保存工作，不得丢失。(2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。(4)提供相应统计数据。2、门诊部工作制度(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。(2)出诊医师必须按照处方管理办法进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。3、结算人员工作制度(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结
4、算。(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。(3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员_，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度(l)按照处方管理办法进行管理。(2)认真核对医疗保险处方，分别保存。(3)药品单价费用超百元或每张处方超_元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。(4)为检查提供相应处方。5、医务科工作制度(l)负责医疗保险患者的医疗质量。(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。(3)配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作(4)负责医疗保
5、险的医疗纠纷的处理工作。(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。6、计算机室工作制度(l)负责医疗保险网络的维护工作。(2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。(3)负责全院网络的建设工作。(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。4、每月对医疗保险处方进行抽查，按处方管理办法及医保管理处罚标准进行管理。医疗
6、保险结算制度(一)门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用社保(ic卡)或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人ic卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。(二)住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的ic卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据
7、有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。医疗保险政策宣传及培训制度1、政策宣传制度(1)宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。(2)宣传形式包括以下几方面：每年进行_次全院性质医保试题解答活动；在住院部及
8、门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。2、培训制度(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。(2)每月一次对医保专管员进行培训。(3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。医疗保险奖惩标准违纪处罚标准：1、处方使用。工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资_元。2、用量：1)急性病_天量；2)慢性病_天量；3)出院带药不得超过两周量。由科主任签字把关。处方超量
9、每项扣发工资_元。无科主任签字把关者，扣发奖金_元。3、开药原则：1)不得重复开药。两次看病间药量未使用完又开同样的药)。2)不得分解处方。同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药3)用药必须与诊断相符。4)不得超医师级别开药。出现违规、不符者每次每项扣发奖金_元。4、大额处方管理：不得出现大额处方超(含)_元，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣_元。5、处方书写。l)一张处方只限开_种药。2)处方内不得缺项。3)书写处方的剂量用法要规范。例。单位剂量_总量每次使用剂量、途径、用法。4)诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资_元。6、门诊病历;l)患者看病必须建门诊病历。2
10、)开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。不建病历扣工资_元，并补齐；无如实记载每次每项扣发工资_元。7、贵重药品使用原则：单价超(含)_元贵重药品的使用必须先审批(抢救除外)，并有病程记录。违规者每次每项扣发工资_元。违纪处罚标准：8、自费药或部分自付药使用原则。凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在住院患者应用自费或部分自负项目签字表上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资_元。9、大型检查：1)凡进行大型检查大于等于_元的检查必须先办理审批手续；2)凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金_元。10、病历费用检查1)严格将费用与医
11、嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。2)严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。3)出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。11、不许出现作假情况。用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者(包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室_元次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。住院患者医疗保险管理制度一、住院医疗保险患者身份确认制度1、医疗保险身份确认证明。患者本人的基本
12、医疗保险手册。2、患者住院期间，其宁波市基本医疗保险手册交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。二、医疗保险住院押金管理规定1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准(元人次)2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。3、制定收缴押金数额的依据：三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。2、通知患者将医疗保险手册立即送到院医疗保险管理办公室
13、，以确定其医疗保险身份。3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照_收取，不能出现欠费现象。4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。5、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确
14、认身份者，按照住院费用全额结算。四、医疗保险自费协议管理规定医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。2、使用基本医疗保险药品目录中部分自费药品，个人要先负担_的费用。3、进行彩超及单价超过_元(含_元)的大型检查，个人负担_的金额。医保领款人签字制度1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件(医保本、ic卡、身份证)及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、i
15、c卡和身份证无误后，由本人签字领取并填写身份证号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.医保病人就诊流程(门诊)(一)、病人持有效证件(医保本、ic卡)前往定点医疗机构门诊；(二)、医生查验证件；(三)、医生诊疗，开具处方；(四)、收款室划价，刷卡；(五)、药房审核用药是否正确、经济、合理；(六)、发药，病人遵医嘱。(住院)(一)、病人持有效证件(医保本、ic卡、身份证)前往定点医疗机构；(二)、医生查验证件；(三)、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；(四)、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；(五)、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；(六)、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；(七)、患者出院，携相关材料前
