POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历Biographical data:一般项目：Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史Chief complaint主诉History of present illness现病史Past history既往史：Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现allergen: Trauma: Surgery:过敏原 外伤史 手术史Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)Respiratory system:呼吸系统Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘dyspnea chest pain呼吸困难 胸痛cadiovascular system:循环系统Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸 活动后气促 咯血 晕厥 edema of lower limbs precordial pain hypertention下肢水肿 心前区疼痛 高血压Digestive system:消化系统Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹胀 腹痛 便秘 腹泻hematemesis melena hematochezia jaundice呕血 黑便 便血 黄疸Urinary system:泌尿系统Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 腰痛 尿频 尿急 尿痛dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿Hematopoietic system造血系统Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 乏力 头昏 牙龈出血subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis 皮下出血 骨痛 鼻衄 Metabolic and endocrine system:代谢及内分泌系统Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 chang of sexual function amenorrhea 性功能改变 闭经 Musculoskeletal system 肌肉骨骼系统Floating arthralgia arthraliga swelling of joints 游走性关节痛 关节痛 关节红肿deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 Nervous system神经系统Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness 视力障碍 失眠 意识障碍tremor spasm paralysis paresthesia颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 Personal history:个人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有about years average pieces per day ceased for years 约 年 平均 支/日 戒烟 年alcohol intake N occasional frequent about years 嗜酒 无 偶有 经常 约为 年average ml per day others 平均 ml/日 其他 Marital history:婚姻史：Marrying age companion’s state of health结婚年龄 配偶健康状况Menorrhea and Childbearing:月经及生育史Menarche age cycle lasting for days date of last period 初潮 每次持续时间 末次月经时间(age of menopause)绝经年龄Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 经量 少 正常 多 痛经 无 有cycle: regular irregular pregnancy times natural labor经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产times abortions times premature delivery times 胎 流产 胎 早产 胎stillbirths times difficult labor and its condition死产 胎 难产及病情Familly history (pay attention to the congenital diseases and communicable diseases and communicable dieases related to the paitent家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）Father: still alive illness died cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他Physical examination体格检查Vital signs生命体征: Temperature体温pulse脉搏 /min次/分 respiration呼吸 /min次/分 B.P血压 mmHgGeneral Appearance一般状况:Development发育: ortho-sthenic type正常 asthenic type不良 sthenic type超常nutrition营养: well良好 fairly中等poor不良 cachexia恶病质Facial features面容: normal无病容 acute急性 chronic慢性病容 others其他Expression表情: natural自知 painful痛苦 anxious忧虑 dreadful恐惧 indifferent淡漠Position: active semi-recumbent others体位： 自主 半卧位 其他Gait: normal abnormal 步态 正常 不正常Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly谵妄 配合检查 合作 不合作Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted 皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 皮下出血 无 有（类型及分布）Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度）Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他Lymphnodes:淋巴结Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）Head : cranium : size : normal large small deformity: 头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）Others: tenderness mass sunk (position)其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜normal hyperemia edema hemrrhage正常 充血 水肿 出血 eye ball: normal proptosis depression tremor 眼球 正常 突出 凹陷 震颤 motion dysfunction(left right)运动障碍Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 。