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1、受理号：山西省医疗疗器械经经营企业业许可证证申 请请 表表申请单位： （章章）法定代表人人（负责责人）：申请日期： 年 月 日日 山西省食品品药品监监督管理理局制发发填 表表 说说 明明1、首次申申请医医疗器械械经营企企业许可可证的的，应按按要求填填报本表表。2、本表应应使用钢钢笔填写写，填写写内容应应真实、准准确、完完整，不不得涂改改。3、新开办办企业，申申请单位位填写拟拟成立企企业名称称，加盖盖拟任法法定代表表人（负负责人）名名章或企企业印章章。4、已取得得营业业执照，申申请医医疗器械械经营企企业许可可证的的企业，填填表时只只填写与与经营医医疗器械械相关的的内容。5、住所为为法人企企业地址
2、址；注册册地址为为经营场场所地址址。 企 业 基基 本 情 况况企业名称住 所所邮编电 话话传真E-maiil法定代表人人姓名职务学历身份证号职称负 责 人人姓名职务学历身份证号职称质量管理负 责 人人姓名职务身份证号学历专业职称联系人联系电话职工总数质管人员数数技术人员数数注册地址地 址址面 积仓 库地 址址面 积拟 经 营 产 品 范 围管理类别类 代 号号类代号名称称简称备 注注III类III类III类III类III类III类III类III类III类III类II类II类II类II类6822-16864-16866-16846-16846-26846-36863-26877-2681268
3、66-76865-46864-26825-16854人工晶体类可吸收医医用膜一次性性使使用输血血器 带带针骨水泥柄钴鉻钼合金金人工髋髋关节生物膜种植体系统统导丝宫颈炎治疗疗托一次性使用用灭菌橡橡胶外科科手套一次性使用用灭菌橡橡胶外科科手套硅凝胶敷料料彭氏多功能能手术解解剖器输液泵国食药监械械（进）字字20008第3322221633号国食药监械械（准）字字20008第3364004599号国食药监械械（准）字字20007第3366003299号国食药监械械（准）字字20008第3346002833号国食药监械械（准）字字20007第3346004899号国食药监械械（准）字字20009字334
4、6006022号国食药监械械（进）字字20008第33607767号号国药食监械械（进）字字20008第3377336500号国药食监械械（准）字字20008第3312004922号冀食药监械械（准）字字20007第2266000288号京食药监械械（准）字字20009第2265000311号沪食药监械械（准）字字20008第2264007444号浙食药监械械（准）字字20005第2225005700号京药监械（准准）字220099第255404490号号企 业 管管 理 人 员员 情 况 表表序号姓 名名职 务学 历所学专业技术职称备 注注仓 储 设 施 设 备 表序号名 称规格型号精 度数 量用 途收集保存的的医疗器器械法规规文件及及相关的的产品技技术文件件目录序号名 称实施日期备 注注
