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1、-辰溪县院前急救医疗规*（试行版）辰溪县人民医院急诊科制二0一一年六月. z.-目 录第一部份 院前急救病历管理规*（1）第一章 辰溪县院前急救病历书写基本规* （1）第一节 基本要求 （1）第二节 基本内容 （2）第三节 其它院前急救书 （3）第四节 辰溪县院前急救病历例 （4）第二章 辰溪县院前急救病历管理规定（6）第二部份 院前急救诊疗常规和技术操作*（9）第一章 常见疾病疗（9）第二章 常见症状院前诊疗（32）第三章 急救技术操作（42）第三部份 院前急救信息管理规*（64）第一章 辰溪县院前医疗急救信息报告规*（64）第二章 辰溪县院前急救工作信息统计报表规定 （67）第四部份 院前
2、急救运行管理规*（69）第一章 加强“120”特服的管理（69）第二章 院前急救标识的统一 （69）第三章 院前急救事故的预防和处理（70）第四章 院前急救的单元设置（72）第五章 灾害事故急救预案（77）第六章 院前急救运行流程（81）第一节 院前急救人员交接班流程（81）第二节 急救运行流程 （82）第七章 院前急救指挥调度的具体要求和规*程序（85）第一节 “120”指挥中心接处警规*用语（85）第二节 接处警基本要求 （86）第三节 指挥调度基本程序 （89）附表：辰溪县院前急救各种统计报表样表（90）. z.-第一部份 院前急救病历管理规*第一章院前急救病历书写基本规*第一节 基本要
3、求第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。第四条 院前急救病历应当使用蓝、黑色墨水笔或圆珠笔、签字笔书写。第五条 院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出
4、现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。第七条 院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。第九条 急救医生必须在抢救结束后6小时内完成急救病历并上交保存。第十条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者
5、本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。第二节基本内容 第十一条 院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。第
6、十二条 一般项目包括病人基本资料、急救时间记录。 病人基本资料包括病人*、性别、年龄、民族、职业、国籍（可根据需要添加）、单位或住址、联系、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。第十三条 病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断。第十四条 救治记录：包括时间、生命体征和病情的变化、救治措施。第十五条 出诊结果及急救转归：出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救转归根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。第十六条 签名：出诊医护人员签名
7、。第三节 其他院前急救文书第十七条 院前病情告知书是指急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患者签名、告知人签名。第十八条 院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第十九条 院前
8、院内交接记录由院前急救医生在转送病人到达接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的记录。院前院内交接记录包括交接病人时间、患者*、性别、年龄、主诉、初步诊断、治疗情况摘要、交接时生命体征记录、交诊接诊医务人员签名。第四节院前急救病历、告知书、有关记录样本（参考样本）辰溪县院前医疗急救病历医院名称：药物过敏：呼叫来源：*： 性别：年龄： 民族： 职业工作单位： 住址：联系： 出诊地点：出诊时间： 年 月 日 时 分 到达患者身边时间： 时 分现场情况：P次/分 R 次/分 BP / mmHg 神志：既往史：初步印象：救治措施：出诊结果：现场救治 送往医院治疗 转送其它医院
9、拒绝现场治疗 拒绝送往医院治疗急救效果： 有效 无变化 加重 死亡（现场、途中）到达医院时间： 年 月 日 时 分病历完成时间： 年 月 日 时 分医师： 护士： 审阅：辰溪县院前急救病情告知书医院名称：*：性别：年龄： 联系：单位和住址：告知时间：年月日时分患者经检查初步印象为：患者病情状况：转送过程中可能出现的风险：1、转送途中病情加重；2、转送途中死亡；3、其它。患者意愿：1、现场救治；2、我要求送往医院救治；3、我不同意现场救治；4、我不同意转送过程中采取的救治措施；5、我不同意送往医院治疗；6、其它：医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施，我同意上述第项要求。医
10、师签名： 护士签名：患者签名：委托人签名： 与患者关系：第二章辰溪县院前急救病历管理规定第一条为了加强院前急救病历管理，保证记录资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，制定本规定。第二条院前急救病历是指医务人员在院前急救医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第三条 医疗机构应当建立急救记录管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构院前急救病历的保存与管理。第四条医疗机构应严格管理记录，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取、抢夺院前急救病历。第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何
11、机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第六条院前急救病历应进行编号管理，标记页码。第七条急救医生必须在抢救完成后6小时内将本班次全部院前急救病历交本单位专门部门管理。第八条院前急救病历因医疗活动或复印、复制等需要带离时，应由医疗机构指定人员负责携带和保管。第九条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制院前急救病历资料的申请；（）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构；第十条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员负责受理复印或者复制院前急救病历资
12、料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（）申请人为患者本人的，应当提供其有效*明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效*明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的应当提供患者死亡证明，及其近亲属的有效*明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效*明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效*明，患者本人或者其代理人同意的法定
13、证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效*明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十一条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制院前急救病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效*明后予以协助。第十二条医疗机构可以为申请人复印或者复制的院前急救病历资料包括：院前急救病情告知书、院前院内交接记录单。院前急救病历原则上只提供给公安、司法机关办理案件需要。第十三条医疗机构受理复印或者复制院前急救病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成院前急救病历后予以提供。第十四条医疗机构受理复印或者复制院前急救病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管院前急救病历的部门（人员），将需要复印或复制的记录资料在规定时
