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1、护理业务查房病区泌尿外科查房时间2016.9.8主查者何利琼职称主管护师查房膀胱肿瘤根治性膀胱全切术+回肠膀胱术术主持人何利琼记录周媛题目后护理N0N1参加N2人员N3N4查查房记录 :房何利琼护士长：大家好，欢迎大家参加泌尿外科的业务查房，今天我们所查疾病是膀胱肿瘤，查房的目的：1. 掌握膀胱肿瘤的临床表现；2. 掌握膀胱全切术的术后护理；3. 掌握尿内路造口袋的护理。4、出院健康宣教。希望通过这次业务查房，我们共同提高该病的医学相容关知识，共同探讨该疾病术后护理要点，也及时解决目前该病人存在的护理问题，希望大家多多指导，多提宝贵意见。何利琼护士长：下面请责任护士程丽汇报病史责任护士程丽护师
2、：患者李国森，男，75 岁，因“无痛肉眼血尿2+天”，于 2016 年 8 月20 日以血尿待查收入我科住院。既往有高血压病史，自行停药后未正规监测。长期吸烟、饮酒史， 否认毒物接触史及家族性遗传病史。入院查体： T 36.8 P 72 次 / 分 R 20 次 / 分 BP165/90mmHg膀胱区无明显充盈，轻度压痛。直肠指诊：前列腺明显增大。辅助检查 :入院后彩超提示膀胱内等回声团块，CT 提示膀胱左侧壁占位性病变可能性大，提示病变表面大量钙化灶。尿常规提示白细胞及红细胞均增多。初步诊断： 1. 膀胱恶性肿瘤；2. 泌尿道感染；3. 高血压病。入院后予以尿液培养，行对症抗感染治疗；8 月
3、 22 日行尿道膀胱镜检查患者配合差，未能顺利取活检。8 月 23 日行 TURBT术后病检结果为尿路上皮癌，灶性区域内疑有高级别，经强化CT 考虑已穿透膀胱壁可能，明确诊断为膀胱高级别尿路上皮癌 (T4N0M0)，充分术前准备后于 2016年 8 月 31 日在全身麻醉下华西医院教授来院行腹腔镜根治性膀胱全切术+回肠膀胱术，术中诊断为膀胱癌（T4N1M0），手术顺利，术后考虑患者高龄，心肺功能差，术毕送ICU 监护治疗。术后第二天9月2日9:00生命体征平稳后转回我科继续治疗，予以抗炎、 止咳、营养支持等对症治疗，持续胃肠减压、深静脉置管、腹腔引流管、盆腔引流管、双侧单J 管均在位通畅。 9
4、 月 3 日停胃管； 9 月 5日肛门排气； 9 月 6 日停腹腔引流管，指导病员进流质饮食；9 月 9 日停盆腔引流管，指导病员下床活动。何利琼护士长 ：每一种疾病都有相应的临床表现， 下面请沈于琪讲述一下膀胱肿瘤的临床表现。沈于琪护士： 膀胱肿瘤最典型的表现就是血尿、 膀胱刺激征，排尿异常， 晚期肿瘤浸润膀胱周围组织或有盆腔淋巴结转移者，则会有膀胱区的疼痛。根治性切除术 : 不同的手术方式适应于不同的膀胱肿瘤，请刘妮讲一下全膀胱根治性切除术的适应症。刘妮护士： 全膀胱根治性切除术加尿流改道术的适应症， 适用于多发的、 特别巨大的膀胱肿瘤浸润肌层，经尿道不可能切除者， 肿瘤侵犯前列腺尿道，反
5、复复发的高度恶性肿瘤， 肿瘤发生于膀胱颈或后尿道等。何利琼护士长 ：全膀胱根治性切除术的尿流改到方式有不同的方式， 请周媛讲一下尿流改道的方式有哪些 ?周媛主管护师： 尿流改道术方式不可控尿流改道：输尿管皮肤造口术适用于预期寿命短，有远处转移、 姑息性膀胱全切， 肠道疾患无法利用肠管进行尿路改道或全身情况差不能耐受手术者， 回肠膀胱术是不可控尿流改道的首选。可控膀胱腹壁造口术：由肠管做成可控性膀胱，由患者定期经腹壁输出道导尿管，是尿流改道的一种重要改良方法。原位新膀胱：原位新膀胱先决条件是完整无损的尿道和外括约肌功能良好，术中尿道切缘阴性。前列腺尿道有侵犯， 膀胱多发原位癌，骨盆淋巴结转移，高
6、剂量术前放疗，复杂的尿道狭窄以及不能忍受长期尿失禁的患者为原位新膀胱的禁忌症。何利琼护士长 : 这位病人从手术后到现在总体恢复的比较好，但也存在不少的护理问题，下面请责任护士讲一下该病人现在存在的护理问题，采取的措施及效果。责任护士程丽护师：P1：体液不足与手术失血后禁食有关护理措施1)给予足够的营养支持：输入脂溶性维生素电解质等。详细记录24 小时出入量，为合理输液提供依据。2) 严密观察生命体征及各引流管引流的颜色及量，观察有无出血。3) 协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。护理评价：P2：疼痛与手术创伤、个人耐受能力下降有关护理措施1) 评估患者的
7、疼痛程度，指导镇痛泵的正确用法。患者咳嗽时，指导患者用手捂住伤口，以减轻咳嗽时的疼痛。2) 病情允许下，协助患者变化体位，增加舒适感，动作轻柔，避免牵拉各引流管。3) 必要时，遵医嘱给予止痛药。护理评价：P3：清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、痰液粘稠、术后疼痛、机体虚弱有关护理措施1) 协助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽、咳痰。2) 雾化吸入，以帮助痰的液化和咳出3) 遵医嘱给予止咳、化痰及镇痛药物护理评价P4:营养失调（低于机体需要量）与禁食、食欲下降有关护理措施1) 患者禁食时，应提供足够的肠外营养，静脉补液改善营养状况以促进伤口愈合。2) 病情允许情况下，给予高蛋白、高
8、能量、高维生素食物，纠正营养不良。3) 促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意食物的品种与营养成分。护理评价P5：有皮肤完整性受损的危险与患者术后卧床有关护理措施1) 评估患者皮肤状况2) 保持皮肤清洁、干燥，有汗渍时及时擦拭。3) 鼓励并协助患者翻身，更换卧位。4) 保持床单元清洁、干燥、无渣。护理评价P6:潜在并发症出血、感染、肠梗阻、尿瘘、吻合口瘘, 下肢静脉血栓形成护理措施1) 密切监测生命体征，观察患者各引流管颜色、性质、量，维持有效引流。2) 观察体温变化情况，加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿时及时更换。3) 保持有效胃肠减压，观察患者腹部情况，有无腹部胀痛。4) 适当的在
9、床上活动下肢，观察患者下肢有无肿胀疼痛不适。5) 选择有效抗生素，加强营养。护理评价：魏怡君护士：P7:自我形象紊乱与术后尿流改道有关护理措施1)情感支持：以尊重和关心的态度与患者多交谈， 鼓励患者表达形体改变所致的心理感受，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。2) 提高适应能力： 事先告知疾病的相关知识， 教会患者及家属更换造口袋， 交待注意事项，给予必要的生活指导，提高对形体改变的认识和适应能力。3)指导患者改善身体改观的方法，如衣着合体和恰当的装饰等，鼓励患者参加正常的社交活动。护理评价P8：睡眠形态紊乱与疼痛，情绪改变，护理活动有关护理措施1) 为患者提
10、供安静、舒适的环境2) 有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠干扰3) 提供促进睡眠的措施4) 遵医嘱给予镇静、催眠药物并评价效果。护理评价何利琼护士长： 膀胱全切术的术后护理非常重要， 下面请徐灵芝讲一下膀胱全切术的术后护理要点。徐灵芝护士：膀胱全切术的术后护理1)患者返回病房后，按全麻术后护理， 患者麻醉恢复后适当床上活动，定时更换卧位，保持床单元清洁，干燥，预防压疮的发生。2) 严密观察神志及患者生命体征的变化。3) 注意创口渗出情况，观察渗出液的性质、量及颜色，及时更换无菌敷料，使用抗生素，预防伤口感染。4) 饮食肛门排气后改半流术后 3-4 天可恢复进清淡普食， 避免辛辣刺激性食物
11、， 增加营养的摄入，促进切口愈合。5) 伤口疼痛时遵医嘱予以镇痛药。6) 协助患者做好生活护理，及满足患者的生活需要。7) 妥善固定各种引流管， 保持各引流管通畅， 床旁引流袋低于导尿管出口水平， 以利于引流及预防逆行感染， 保持引流管足够的长度； 协助病人翻身时，动作要轻柔，防止引流管滑脱，定期更换引流袋，操作时严格执行无菌技术。8)注意个人卫生，保持尿道口清洁，每日用0.1%洗必泰擦洗尿道口3-4 次。9) 告知患者及家属勿用热水袋等取暖用品。10) 定时按摩皮肤，促进局部血液循环。何利琼护士长： 该病人术后要永久性的佩戴尿路造口袋，我们不仅每位护士要掌握尿路造口袋的护理， 而且还要教会病
12、人及家属掌握尿路造口袋的护理， 请曾瑶讲一下尿路造口袋的护理。曾瑶护士： 尿路造口袋的护理1) 饮食方面：多饮水，每天 2000ml 以上，多进食维生素 C 丰富的食物或饮料，五谷类，面包，玉米，瘦肉，花生，鱼肉等，以提高尿路的酸性浓度。2) 尿液的观察： 白色絮状物常由肠管分泌的黏液， 可通过多饮水减少这种絮状物， 尿液浑浊有异味， 尿量减少，尿色加深应考虑感染， 泌尿造口者睡觉时最好接床边袋，防止尿液过满逆流影响肾功能，也避免影响造口袋的稳固性。3) 造口袋的选择：防逆流，透明，二件式较好。4) 尿路感染的预防措施， 每天饮水足量是预防尿路感染的最好方法， 使用防逆流的造口袋，腿带，晚上使
13、用床边尿袋，三分之一满时排放尿液，床边袋每周更换一次。5) 造口袋的更换方法： 造口袋撕下前用手轻压造口周围， 使代膀胱内的尿液排空， 减少换袋时尿液外溢。6) 撕下造口袋后， 用纱布塞予按压在造口上， 吸收不断溢出的尿液， 更换泌尿造口袋动作要快，最好两人操作，确保造口周围皮肤干燥，建议使用防漏膏， 在清晨未进食时更换可减少换袋过程中尿液流出影响粘贴。何利琼护士长： 做好出院健康宣教可以达到巩固疗效， 并使病人懂得疾病的危险并积极预防，针对此病员如何进行出院健康宣教张苗苗护士：1)心理护理： 造口护理是一项长期工作，要让患者正确面对，调整心态，积极面对社会工作与活动，建立自信心。2) 患者不宜过度疲劳，术后 1-2 月内避免过度活动，适当锻炼，增强体质。3) 并指导患者严密观察引流液的性
