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1、培训记录培训时间：培训地点：主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理培训内容：一、医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案， 对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任 人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检 查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施 和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进 行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全
2、过程质控”制度，每一位职工既 是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。培训记录培训时间：培训地点：主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理培训内容：二、医疗质量管理的内容1 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、 控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物
3、不 良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、ICU、 产房、新生儿病房、供应室等）的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。培训记录培训时间：培训地点:主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理培训内容：三、医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内 的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统， 能确保技术应用的安
4、全、有效。每年年初由拟开展的科室到医教科申报，初步审 核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批 准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1 医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。 每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染 管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。2 科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗 质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情 况实行反馈制度和督办制度，对
5、个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重 的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。培训记录培训时间：培训地点:主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理培训内容：四、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评 价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗 质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理 中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会 议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。培训记录培训时间：培训地点：主讲人：培训对象：培训主题：科室医疗质量管理标准培训
6、内容：1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责， 模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医 院下达的各项任务。2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人 员的学习培训工作。3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成, 病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国 家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强三基训练。严格三 级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确 诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需
7、时组织院外会诊。培训记录培训时间：培训地点：主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理标准培训内容：4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊 断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必 须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨 论应有记录和登记。甲级病案书写率90%，中医人员书写中医病历应90%, 中西医结合人员书写中医病历60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、 治疗原则、方药及服法。5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指 导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记
8、录后签字确认。6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90%，治愈好转率应在90% 以上。床位使用率80%,院内感染10%o培训记录培训时间：培训地点:主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理标准培训内容：7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治 疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制 可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整,必要时谈话记录应让 患者或家属签名。危重病抢救成功率80%，医疗事故为零。8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应 熟悉掌握预案并按其执行。9、科室急救设备及药品完
9、好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有 治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用， 力求做到有使用指征。培训记录培训时间：培训地点：主讲人：培训对象：培训主题：医疗质量管理标准培训内容：11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检 查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率 为零。13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要 检查项目结果有分析意见和综合评判记录。14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并 重复同意和签字。15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改 意见，有评估小结。
