《人格障碍》讲义

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1、人格障碍讲义人格障碍是最近中国的热门话题，新近的CCMD-3已经引进了多轴诊断标准，但是中 国目前多数医生对人格还是很陌生的，有必要加强这方面的训练。要研究人格障碍首先应该明确什么是人格，关于人格的定义很多，笔者以为人格特质论 的说法比较符合理科出生的医生的思维方式。美国人格心理学家卡特尔(R启.Cattell)认为： “人格是一种倾向，可借以预测一个人在给定的环境中的所作所为，它是与个体的外显与内 隐行为联系在一起的。” 人格中先天的部分叫做气质，后天的部分叫做性格，不过两者很 难区别。苏联的巴甫洛夫学派认为人格包括先天的气质和后天的性格，是生物性和社会性 的合金，这个学派对气质的研究很深，

2、不过一般的心理学家会认为区别气质和性格是很困 难的。在日常生活中人们往往用性格来代替人格。人格心理学的几个命题在人格心理学的发展过程中有过一些命题，这些命题在普通人日常生活中也常常被提 及，早期学者有过一些偏激的说法，现在的学者趋于中庸，不过争论仍然在继续。心理医 生选择适合自己的治疗技术主要就是依据自己对这些问题的回答。命题一人格究竟是遗传的还是环境的产物？高尔顿：人格是遗传的。 遗传学说曾经被纳粹和各种种族主义分子利用，有不好的名声，不过在科学发达的当 代在生物学派的精神科医生中强调遗传作用的不在少数。华生：给我一打健康的婴儿，我能把他们培养成任何一种人。 教育万能论有反血统论和反种族主义

3、的意义，不过当代中国的一些父母过分强调教 育的作用对子女是不利的。孔子：性相近也，习相远也。笔者同意孔子的说法。命题二 人格形成(18)后是否可变？精神分析： 5岁前的经历对人格有决定性作用。 存在主义：存在先于本质，人仍然在形成中。 行为主义：人是环境的产物，改变了环境人格也会改变。用什么作为测量变化的标准？笔者的观点接近存在主义的立场“人仍然在形成中”命题三 人的潜意识和意识哪个更重要？ 弗洛伊德： “冰山理论”。认知学派：意识比潜意识重要。笔者：强调潜意识主要是针对某些病人，比如强迫症，对于正常人来说意识肯定比潜意识 重要。命题四 人生道路究竟是命中注定的还是可以选择的？ 行为学派：人是

4、环境的产物，没有什么自由意志。 存在主义：人在任何情况下都有选择对自己命运的反应方式的自由。(精神科医生弗兰克 的名言) 笔者：讨论过去和环境对人的影响是为了更好地面对未来，不是为了推卸责任。命题五决定人的行为的究竟是人格还是情景？人格心理学：决定反应的主要是人格。 社会学：决定反应的主要是情景。思考： 决定人们对“非典”反应主要是人格还是情景？ 人格在不同的场合确实有些不同，比如在工作场合，娱乐场合，家庭里人的表现就有 不同，明确这些不同对于纠正病态人格是有意义的。孤僻的人未必处处孤僻，刻板的人未 必处处刻板。人格与心理健康 传统的关于人格和精神疾患的关系大概有人格引起病，病改变人格，或者是

5、同一问题 的不同说法。轻度心理障碍的患病率10% ，重度心理障碍患病率1% 。(传统说法)心理健 康的核心是健全的人格，心理治疗最根本的目的就是重新塑造健全人格。1.一个人格正常或心理健康的人，会出现心理障碍吗？2.凡有心理障碍的人是否都先有人格异常或人格障碍？还是有可能的，一种是生物因素为 主的精神疾患或者应激超过了人能承受的范围。3，从人格障碍到精神问题，是量变或质变？ 除非是医学上有定论的生物性问题，否则一般看成是量变。“人格特征突出”的说法有争议，如果把人分为人格健全和人格障碍两种是“非此即 彼”，如果同意“人格特征突出”的提法，那么几乎所有人都是“人格特征突出”。早期关于人格障碍的提

6、法主要是指反社会人格，比如：不伴妄想的躁狂Pinel (1809)单狂(mo nomania )Esquiral饽德狂(moral insanity)Prichard神志清醒精神病法国学者提出 冲动性精神病(impulsive insanity1923 : Schneider 病态人格(psychopathic personality)1928:Eugen Kahn :介于精神健康与精神疾病之间广阔区域中的大量特征或状态 不调和人格，冲动、气质、性格层次量变所致1978 : Ziskind :社会病态(sociopathy )或易犯罪人格(crime prone personality)五项特

7、征：冲动性、人格障碍概念不负责任、情感浮浅、不能从过去经验或惩罚中受 益、无良知明显偏离的内心体验和行为类型认知：对自我、他人、事件的感知和解释方式 情感：情绪反应范围、强度、脆弱和适当性 人际关系、冲动控制 不可变性，涉及个人和社交场合很多方面 导致明显的痛苦烦恼或功能缺陷 可追溯到青少年或成年早期 不能对人格障碍概念的解释1，人格障碍患者的病态做法在 时间和空间上都是泛化的，有别于一般的行为习惯问题。2，这种做法是害人害己的，不是一般的“有个性”。3，不是一般意义上的疾病或者疾病的直接生理效应。4，起病于成年前或者成年早期。归于为什么要研究人格障碍？最适应生物心理社会医学模式的做法是多轴诊

8、断。下面介绍一个四轴互动模型：轴一（精神疾病） 轴二（人格和智力）轴三（躯体情况） 轴四（社会心理因素） 对任何一个病人都必须作出四轴评估并且讨论四个轴的关系。其他轴的情况对轴一有巨 大的影响。人格障碍是否是医学问题？要回答这个问题必须先定义“疾病”，人格障碍是否是器官结构和功能上的障碍？人格障碍的成因和解决办法主要是心理上的，不是医学上的。人格类型论 把有相似人格特征的人归为一类。 比如将人际关系走极端，长期愤怒，自我形象不稳定，药物滥用，自我中心，抑郁的病 人归为“边缘人格”。 人格障碍一般分为三类十种，不过很很多病人是混合的人格障碍， 不好归类的。人格特质论 人格特质理论将特质定义为个体

9、所具有的神经特性，具有支配个人行为的能力，使 得个人在变化的环境中给予一致的反应。 大多数人格特质同人的大多数生理指标一样，过高过低都是病态的。举例： 不考虑他人看法（分裂）正常人很在乎他人看法（回避） 人际关系过于疏远（A类）一正常人一人际关系过于亲密（依赖） 自制力过强（强迫） 正常人自制力过弱（若干 B 类） “反对人”（B类）一正常人一“顺从人”（回避，依赖） 我们可以把人格障碍理解为在为人处世上走极端的做法，笔者倾向于特质论。流行病学美国研究最多，稍高于 10%。.批评意见：人格障碍诊断的信度很低，不同的医生在严重程度和类型上很难达成共识。 诊断人格障碍必须年满18岁， 12-17

10、可以诊断“人格偏离”。典型人格障碍介绍 郑某：男， 38 岁，工人，已婚。父亲曾因包庇罪外逃新疆，性格急噪；母亲“文革”受刺激精神失常，不关心患者。 患者自幼由奶奶带大， 7 岁上学，成绩一般， 20 岁起任裁缝至今，从小性格倔强、急噪、 易发火、嗜烟酒， 30 岁结婚，妻为护士，性格温和关心病人。妻婚后人工流产一次，医师说妻子宫颈口松弛，不像第一胎，便使他产生怀疑。认为妻作 风不好，与姑父有不正当关系，争吵时常冲动毁物、打骂妻子，把妻子的衣物等烧掉，恨 妻子娘家的所有人，有时去争吵也怕别人说他有精神病。自己知道对妻子的怀疑毫无根据 后来生的女儿也像自己，但自己脾气一上来就无法控制，觉得懊悔，

11、有时独自流泪。病案 讨论时向医生表示：妻子本质是好的，现在孩子大了，一切向前看。偏执型人格障碍（ paranoid personality disorder）. 对他人的普遍的不信任和猜疑，把他们的动机解释为恶意，这种猜疑起自早期成年，前 后过程多种多样，表现为以下4项以上：（ 1）没有足够依据猜疑他人在剥削、伤害、或欺骗他（ 2）沉湎于不公正怀疑朋友或同事对他的忠诚和信任；（ 3）勉强地信任他人，因为担心一些资料信息会被恶意地用来对付他自己；（ 4）对常见的记号或事件会悟解出隐含的贬低或威胁性意义；（ 5）持久地认为他人对之有恶意；即，对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀，不予宽容；（ 6）感到他

12、的人格或名誉受到打击，并且迅速作出愤怒反应或作出反击；（ 7）对配偶或性对象的忠贞反复地表示猜疑，虽然没有证据。对人存在持久和无根据的不信任情绪变化：疏远或限制容易产生嫉妒妄自尊大，坚信自己有不寻常的天资只能胜任简单或不需与人合作的工作回避与人接触武断、挑战，稍一刺激暴怒偏执类谱性疾病：偏执人格偏执性精神分裂症偏执 狂偏执型人格与正常范围内的偏执猜疑如何鉴别？ 如何治疗？.偏执人格障碍的治疗：.心理治疗关键在于建立信任关系医师诚恳、尊敬是基本守则帮助患者在一定境遇下发现自己的多疑 集体治疗不合适药物治疗无确切效果分裂样人格障碍（schizoid personality disorder） A.

13、与社交关系普遍脱离，在人际交流仍会表情有限，起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列4项以上：（ 1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系，包括作为家庭之一员；（ 2）几乎常常选择独自活动；（ 3）简直很少兴趣与他人发生性行为；（ 4）对很少活动感到乐趣；（ 5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友；（ 6）对于赞扬或批评都显得无所谓；（ 7）显示情绪冷淡、或感情平淡。分裂样人格特点社会隔离情感疏远 认为与精神分裂症为同一疾病，程度较轻 系早年患未被注意的精神分裂症所遗留的缺陷 系一独立的状态，即素质性人格障碍被广泛接受分裂样人格障碍病因及治疗病因：1、家庭年长成员中有类似情况，患者长期模仿

14、即可形成人格障碍。2、这是一种逃避伤害的方法。（疏远人）3、遗传的影响也不可忽视。 治疗长程心理治疗为主（技巧：接受其退离态度）分裂样人格障碍（ schizoid personality disorder）A与社交关系普遍脱离，在人际交流仍会表情有限，起自早期成年时，前后过程多种多样, 表现为下列4项以上：（ 1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系，包括作为家庭之一员；（ 2）几乎常常选择独自活动；（ 3）简直很少兴趣与他人发生性行为；（ 4）对很少活动感到乐趣；（ 5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友；（ 6）对于赞扬或批评都显得无所谓；（ 7）显示情绪冷淡、或感情平淡。分裂样人格障碍病

15、因及治疗 病因：1、家庭年长成员中有类似情况，患者长期模仿即可形成人格障碍。2、这是一种逃避伤害的方法。（疏远人）3、遗传的影响也不可忽视。治疗长程心理治疗为主（技巧：接受其退离态度）分裂型人格障碍（schizotypal PD） A社交和人际关系方面的缺陷，与亲友在一起感到很不舒服，很少感情，而且还有认识 或感知方面的歪曲以及古怪的行为；起自早期成年时，前后过程多种多样，符合以下5 项以上：（ 1）关系观念（未达关系妄想程度）；（2）与其文化背景不相一致而却影响其行为的古怪想法或魔术思维（例如，迷信、 特异功能、心灵感传、或“第六感觉”；在儿童或青少年，为怪异的幻想或沉湎整日的想 法）；（3）不寻常的幻觉体验，包括躯体幻觉。（4）古怪思维与语言（例如，含糊的、琐碎的、隐喻的、过分推敲的、或刻板的） （ 5）猜疑或偏执反应；（ 6）感情不适切或受限制；（7）古怪、或特别的行为或外貌；（ 8）除一级亲属外没有亲密或知心朋友； （9）过分的社交焦虑，仅熟悉亲密程度并不减少，然而往往伴有偏执性的害怕感而不是 错误地判断自己。分裂型人格