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Xx镇卫生院用药错误登记表病人姓名：年龄：性别：电话号码：病历号：科室：发生日期：时间：临床诊断：住院病人口门诊病人药物信息详细信息通用名：口药房调剂错误口护士给药错误医师输入医嘱错误冏品名：口错误的药物口错误的配制无指征给药规格：口错误的剂量错误的溶媒错误的途径批号：口错误的时间错误的联用口错误的速度溶媒：口重复用药未做皮试即给药口错误的病人用法用量：口无给药记录过期的药物口变质的药物联用药物口药物禁忌症无医嘱给药其它分级 0级 1级 2级 3级 4级事情发生经过处理经过处理结果 及影响整改措施签名：签名：签名：签名：后果：在所提供的药物治疗的正常结果之外所产生的损害。分级:0级 错误是发生了，可并未给患者实施；1级 错误发生了，但患者没有发生任何问题；2级 有可能对患者的身体造成不良影响，需要密切观察；3级 必须严密观察（生命体征、血液检查等），但未给患者造成不良后果；4级 增加了不必要的治疗和处置，由 此导致患者住院日数的增加。
