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1、人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。一、腓总神经损伤全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%?5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和（或）膝外翻的矫形过程中。1 .原因术中拉钩对神经的直接挤压牵拉；过度牵拉或延长下肢；术后局部敷料、血月中、石膏压迫；术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧失，腓总神经受压后不易被患者察觉；止血带使用不当，压力过高或持续止血时间过长
2、。2 .处理保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲30。，并应用神经营养药物；手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，应进行手术，切开神经减压；腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。3 .预防对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护：术中对腓总神经避免直接牵拉挤压；对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头
3、受压。二、伤口愈合不良伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%?37%。1 .原因周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素；手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。2 .处理一旦发生伤口愈合不良迹象，应及时处理，方法：血月中较小时可保守治疗，较大的予以清除；切除伤口坏死的边缘，坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣转位覆盖。3 .预防应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用：手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧蹊骨支持带松解；切口关闭前
4、应彻底止血，防止血月中形成；闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力；皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。三、骨折全膝关节置换术骨折可发生在蹊骨、胫骨干、股骨干、股骨牌或胫骨牌。(一)蹊骨骨折蹊骨骨折的发生率为?%,发生的原因：蹊骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和蹊股压力；蹊骨截骨层切除过多，处理后的蹊骨太薄，不足13mm；豚骨血供破坏：在软组织松解过程中，误伤蹊上外动脉可造成蹊骨坏死或骨折；膝部外伤，过度屈曲等使蹊骨损伤。1 .处理蹊骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是：(1)蹊骨
5、上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定4周，反之则切开复位内固定，修复伸膝装置。(2)豚骨内外缘骨折，无移位或轻度移位者，伸膝位固定4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带。(3)蹊骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位，伸膝位固定4?6周；对蹊骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者，需行软组织松解，部分蹊骨切除及伸膝装置修复等手术。(4)水平剪切蹊骨骨折：常引起残存骨质破坏，影响蹊骨位置的固定，可行部分蹊骨切除术，用筋膜修复缺损部。2 .预防在缝合关节囊前，检查膝关节在伸屈过程中蹊股关节的稳定性，如有蹊骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行蹊骨外侧支持带松解术；对关节
6、明显不稳者，应选用转性假体；术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等(二)胫骨干、股骨干及股骨牌骨折发生率在?%,多发生在术后3年左右。引起骨折的相关因素：骨质疏松；手术操作不当，影响骨质的坚固性；术后关节僵硬，暴力手法按摩：神经源性疾病所致膝关节不稳；假体的类型不同，骨折发生在应力集中的不同部位。1 .治疗(1)保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者；行骨牵引或石膏外固定制动3?4个月。(2)保守治疗失败者或骨折伴假体松动者，应切开复位内固定。根据骨折的部位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置换。2 .预防手术操
7、作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保留骨皮质，保留骨质的坚固性；假体选择大小得当，安装位置无误可减少局部应力遮挡；术后关节有纤维粘连，进行手法按摩时，勿用暴力。四、深静脉血栓形成深静脉血栓是人工膝关节置换术后严重的并发症之一1 .原因下肢静脉血栓形成的因素：静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；静脉壁损伤，拉钩对静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓：血液高凝状态，大手术本身，某
8、些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。2 .临床表现与诊断大部分下发生在术后1?24天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检查，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查；多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检查，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感；核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉
9、检查和肺灌注造影，缺点是准确性稍差；放射性核素检查，为一种无创检查，操作简单，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检查骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。3 .治疗抬高患肢，卧床休息10天左右。抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100?150U/kg,然后给予维持量10?15U/(kgh),使部分凝血酶原时间(APTT)控制在正常值2?倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用华法林持续3?6个月。溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。静脉血栓取出术，适用于范围局限，病期在48h以内的原发性骼股静脉血
10、栓。下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蔓延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。辅助方法，长期服用丹参，阿司匹林等。4 .预防术后早期抬高小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带，压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵；对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉；有使下肢血管舒张，增加血流的作用；药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酊、华法林、低分子肝素等。肺栓塞的预防：肺栓塞是导致膝关节置换术后猝死的主要原因，发生时间绝大多数在术后2?3周。肺栓塞的病人部分没
11、有任何症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热等，临床诊断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物，并做好一切抢救准备。五、关节不稳造成关节不稳的原因：术前检查不规范，对有明显的关节不稳定因素的患者施行关节置换；术中损伤膝关节周围主要韧带；对关节周围支持带力量失衡现象术中未能得到良好调整；胫骨聚乙烯间隙塾选择不当，过薄时出现过伸性不稳；假体安置位置不当，侧副韧带慢性磨损；假体设计不合理；手术技术不当。1 .处理保守治疗：对豚骨存在脱位或半脱位者，先加强股四头肌肌力练习，使用限制豚骨内外活动的膝关节支架
12、，限制上下楼、蹲起活动等增加蹊股关节压力的动作；手术治疗：保守治疗效果欠佳，局部仍疼痛，伸膝严重乏力和功能障碍者；或术后头3个月内突然发生的半脱位与脱位，关节缝合部位的断裂都应手术治疗。根据情况施行：软组织重建术：包括外侧支持带松解，股内侧肌紧缩，关节囊修补，股内侧肌向远外侧拉伸等，适用于松动位置无异常，无松动者。胫骨平台假体内旋引起的蹊骨脱位，如平台假体无异常，可行外侧支持带松解，结合胫骨结节截骨内移术，使蹊骨恢复正常轨道，如胫骨平台假体已有松动，磨损，应再置换；蹊骨型号选择不当或已变形者，予以再换；股骨牌假体不当所引起者，术后予以再置换。2 .预防术前要认真检查膝关节周围主要支持带的功能对
13、已失去的支持带进行充分地调整：术中操作准确无误；选用适合的假体。六、假体松动全膝关节置换术后无菌性假体松动的发生率为3府5%有关因素有：假体设计不符合生物力学要求；膝关节两侧支持带不平衡及假体安装位置不当，偏心，不能使胫骨两平台均匀受力；手术部位骨质不佳，有疏松缺损；骨端截骨过多，未保留坚强的皮质下骨；假体固定不符合要求；术后膝关节剧烈活动，假体承受应力过度。假体松动的临床表现主要是负重时痛，X线片显示在假体周围有大于2mm且进行性增宽的X线透明带。核素显示假体周围有核素的密集现象。1 .处理症状较轻者，保守治疗，减少剧烈活动；对症状严重，X线片示假体周围的X线透明带增宽进展较快者尽早进行返修
14、术。2 .预防改进假体的材料质量和假体的设计；提高手术操作的准确性，使肢体负重力线恢复正常，假体的选择及置入固定应符合要求；术后应有保护性的活动，避免假体承受过度的应力。七、关节僵硬全膝关节置换术后关节偃硬，包含关节伸屈范围不能达到正常范围，或虽能达到90度一0度10度的范围，但不能完成某些日常生活动作。膝关节置换术后导致偃硬的因素是多方面的，如：假体选择不当，假体安装位置有误，关节周围软组织松解不够或松弛；蹊股关节有问题；术后疼痛、感染、下肢月中胀影响关节活动康复：假体碎骨引起的滑膜炎等；对疼痛耐受性差，康复训练不佳。1 .处理全面检查，弄清关节僵硬的原因，重点观察是否存在关节月中胀、渗出、
15、皮温升高等感染迹象，如有应做相应处理；X线检查，了解假体位置、大小、豚股关节对合点是否有不当，如无，对非感染性的早期关节僵硬可行按摩、体疗；对有明显假体位置不当者，或对保守治疗关节活动仍不满意者，可进行返修术。2 .预防对挛缩的软组织进行充分松解；截骨要充分；选择合适的假体；假体置入位置要正确；术后早期进行膝关节康复锻炼，2周内伸屈范围应超过0度一90度，否则要在麻醉下施行手法按摩。八、感染膝关节置换术后感染是一种严重的并发症，表现为疼痛、关节活动障碍，有时需再次手术，松解假体和骨水泥，重行关节置换，严重者需截肢。1 .原因周身情况：肥胖、糖尿病、类风湿关节炎及长期应用激素和抗凝制剂；局部因素：患部已做过手术，血运差，皮肤坏死等；手术侧膝部的原发病;手术操作：手术时间长，表浅组织剥离多，止血不彻底，术后血月中形成。2 .临床表现与诊断依照感染发生的时间分为急性、亚急性和晚期感染；急性感染是术后3个月内发生的感染，亚急性感染是术后3个月至1年内发生的感染，晚期感染是指术后一年以后发生的感染，急性感染具有一般化脓性感染的中毒特点；亚急性感染的诊断依据为：术后血沉进行性增快，C反应蛋白明显增高；X
