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1、医疗质量监控和评价制度格式版为提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。一、医疗质量监控1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的医疗质量管理与监控。3、医教管理部门每季进行一次全所医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。通报医疗质量检查结果。4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗事故的发生。
2、二、医疗质量评价1、临床科室每个月召开一次医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。2、全所医疗质量评价工作由所医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。医疗质量监控和评价制度格式版（二）为提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。一、医疗质量监控1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责
3、本科室的医疗质量管理与监控。3、医教管理部门每季度进行一次全院医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。通报医疗质量检查结果及考核评估工作。4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，防范医疗事故的发生。5、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并_实施，持续改进。6、健全医疗质量管理人才的培养和考核制度，把控质量，提升医疗工作，提升患者舒适度和满意度。1大同马_肛肠医院二、医疗质量评价1、临床科室每个月召开一次医疗质量与
4、安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。2、全院医疗质量评价工作由医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。2医疗质量监控和评价制度格式版（三）医疗质量检查评价分析今年门诊256878（上年_人次），同比增长%，急诊21506（上年_人次），同比增长%，出院病人数为9564（上年14847）人次、同比增长%；病床使用率为_%，同比下降；，病床数_张（上年_张）；平均住院天数（上年_天）、同比减少天；手术例数为3010（上年506
5、4）例，同比增长%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：放射检查34535（21251）人次，阳性率为60.53（_%）；ct检查25706（21219）人次，阳性率为56.69（_%）；心电图检查14500（11681）人次，b超检查42680（23801）人次，阳性率78.21（_%）；临床检验_人次；今年我院服务理念明显改善了，同时了加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作使得我院医疗质量总体水平提高，效率提高。各项质量指标达标，病床增加。说明我院医疗质量持续提升。2、医疗质量全院总的来说，医疗质量较上年有好
6、转，但也有不足，主要是个边科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。3、服务（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。（3）医
7、患矛盾减少，医疗纠纷下降四、本年度度主要存在的缺陷1、依法执业。部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。五、持续改进措施1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据
8、，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。中心医院质控科_、01、26_年医疗质量评价准旗中心医院第一、二季度医疗质量检查评价分析我院于_月_日由质控科、医务科、护理部、院感科组织相关人员对我院临床科室进行第一、二季度医疗质量检查情况进行汇总分析，把日常检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在的问题进行总结；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：一、成绩及亮点：在这次检查中，1.icu、急诊科、麻醉科、药房等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比
9、较符合管理规定基本要求；2.护理管理中各类登记齐全，如医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；3.病房管理：病区环境及床铺整洁干净；4.工作区域的各种药物、特别是各护理单元抢救车内药品全院统一摆放位置，固定数量，封存管理；二类精神药品和高危药品已经按照药品规范管理存放在指定地点，物品摆设整齐、标识清楚。5、抗生素使用趋于合理；6、医疗废物管理规范。二、存在的共性问题：1、科内质量控制不到位。全院大多数科室质控小组自查不到位，活动记录差。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。2、各种登记不全。医疗差错登记不全，抢救会
10、诊记录不全，重点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。3、科内业务学习不到位。有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。5、病历书写存在的问题：、主管医师对病历把关不严，不认真修改，出现明显差错。如：病史采集日提前或落后患者住院日达数十天甚至
11、数月、数年。、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。、三级医师查房制度执行差，大多数病历查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值。、体温单大小便、体重有漏记现象。、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。6、护理方面。患者床头卡不能及时填写（新改造的病床没有放置床头卡的地方）；护士与患者沟通少，不能主动向患者介绍相关知识；护理不良事件主动报告体系不健全，护理人员对制度掌握不全面。7.院感存在的共性问题。（1）检查中发现医务人员在检查、治疗、护理过程中手卫生的依从性差，每科现场抽考_名医生，_名护
12、士“七步洗手法”，操作完全正确的医护人员占_%，近半数有不同程度的遗漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原学标本送检率有待于提高。（3）多重耐药菌感染的相关制度、方案及措施认识不足。三、建议与要求：1、质控科、医务科、护理部、院感科要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。3、各科室的质控小组要努力把质控工作做到经常化、制度化、规范化。4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促
13、进和完善各种登记及痕迹管理资料。5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。6、加强院感培训学习，院内通过考试、讲课、下科室抽查；科内组织自学并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐药菌的防控措施、手卫生规范等。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量质量和服务水平。医
14、疗质量监控和评价制度格式版（四）为提高医疗服务质量，规范医疗行为，确保医疗安全，防范医疗事故发生，制定本制度。一、医疗质量监控1、各临床科室或个人可以用书面、电话等方式，把了解或掌握的医疗质量隐患及时反映到医教管理部门。2、临床科主任为科室医疗质量监管第一责任人，负责本科室的医疗质量管理与监控。3、医教管理部门每季度进行一次全院医疗质量大检查，深入了解各临床科室的医疗质量管理情况，在检查中发现的医疗质量问题当面向科室负责人反馈，提出整改意见并监督整改。通报医疗质量检查结果及考核评估工作。4、医教管理部门对医疗流程、医疗设施和患者群体等方面存在的安全隐患，要及时制定安全目标、处置预案和处理措施，
15、防范医疗事故的发生。5、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并_实施，持续改进。6、健全医疗质量管理人才的培养和考核制度，把控质量，提升医疗工作，提升患者舒适度和满意度。1大同马_肛肠医院二、医疗质量评价1、临床科室每个月召开一次医疗质量与安全会议，本着实事求是的原则，围绕管理、医疗技术制度、规章制度落实等，解析评价医疗质量。2、全院医疗质量评价工作由医疗质量管理委员会负责，对平时和医疗质量大检查中发现的医疗质量问题进行客观评价，对严重违反医疗质量安全的责任人提出处理意见；对医疗质量管理提出整改措施并监督落实。2教学质量监控与评价制度一、教学质量监控1.定期检查、指导教师的备课、上课、作业布置与批改、学习辅导、考试评价等情况，适时的进行评估指导。学期末，要对教师备课、上课、案例研究、专题研究、论文总结等业务质量开展自评、互评，进行表彰奖励。每学期至少要对全校的教学质量进行一次分析研讨，研究、制定出改进教学工作、提高教育教学质量的措施。2.制定教学质量监控与评价安排，监控教学计划（进度）、教案（讲稿）、课表落实、学生学习状态与水平等日常教学工作。利用检查、评比、展示等形式监控学生的作业、学困生的辅导、教学质量分
