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1、心血管内科专科护理常规第一节 心力衰竭【定义】 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致的心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合症。【疾病相关知识】（一）流行病学肺循环和（或）体循环淤血，组织血液灌注不足，是一种渐进性疾病。（二）临床表现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血；乏力；少尿；食欲缺乏、恶心、呕吐；水肿。（三）治疗1.强心、利尿药物治疗。2.运动锻炼。3.心脏再同步化治疗【专科评估与观察要点】（一）左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主； 1.呼吸困难 程度不同的呼吸困难是最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、急性肺水肿。 2.咳嗽 是肺泡和支气管粘膜淤血所致
2、。常于夜间开始，坐位或立位时咳嗽咳减轻或消失。3.咳痰 白色泡沫状痰，偶可见痰中带血丝，甚至大咯血。4.疲倦、乏力、头晕、心悸 由于心排出量降低，血液灌注不足，代偿性心率加快所致。5.自理能力 急性期由于呼吸困难导致自理能力受限，协助病人进行生活护理（一）右心衰竭 以体循环淤血表现为主。1.消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐，是最常见症状。2.劳力性呼吸困难。【护理问题】1.气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。2.体液过多 与右心衰竭致体循环淤血有关。3.活动无耐力 与心排血量下降有关。4.潜在并发症：洋地黄中毒。5.有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、水肿、营养不良
3、有关。6.焦虑 与慢性病程、反复发作呈加重趋势、担心预后有关。7.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲下降有关。【护理措施】（一）减轻心脏负荷1.休息 急性期绝对卧床休息，之后根据心功能分级情况决定休息原则。2.饮食 低盐、清淡、易消化、富营养饮食，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果。3.排便 保持大便通畅，避免加重心脏负担。（二）缓解呼吸困难1.室内空气流通每日定时开窗通风，保证空气新鲜。2.舒适体位床头抬高，取半卧位，缓解呼吸困难。3.低流量吸氧24升/分，必要时可用面罩或储氧面罩吸氧。（三）控制体液量1.准确记录24小时出入量，保证出入平衡，防止加重心脏负担。2.每日定时测体重。3.严格控制钠
4、和水的摄入。（四）应用洋地黄药物指导1.给药前数脉搏，小于60次/分或节律不规则暂停服药并报知医师。2.观察有无恶心、呕吐、乏力、黄绿视、心率失常等中毒表现。3.不应随便补服、漏服药物。（五）病情观察 观察发绀、尿量、体重情况。1.吸氧有无改善发绀。2.用利尿剂后记录尿量、注意低钾。3.近期体重有无明显降低。（六）急危重症观察与护理洋地黄中毒1.立即停用洋地黄。2.低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。 3.纠正心律失常 快速性可用利多卡因，一般禁用电复律，因易致心室颤动；缓慢性可用阿托品或安置临时起搏器。 【健康指导】1.饮食与活动 饮食清淡易消化，根据心功能状态进行体力活动锻炼。 2.
5、预防病情加重 控制血压、血糖、血脂异常，积极治疗原发病；避免导致心力衰竭的危险行为及诱发因素。 3.提高对治疗的依从性 教育家属给予病人支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，学会正确的宣泄方式。4.保证充足的睡眠。5.增加营养，增强抵抗力，保持床铺、衣物干燥、平整，防止皮肤破损。6.定时门诊随访。【护理结局评价】1.病人呼吸困难减轻或消失。2.能说出低盐饮食的重要性和利用利尿剂的注意事项，水肿减轻或消失。3.疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适，活动耐力增加。4.心功能改善。5.未发生皮肤破损和洋地黄中毒。第二节 心律失常【定义】是指心脏冲动的频率、节律，起源部位，传导速度与激动次序的异
6、常。【疾病相关知识】（一）流行病学特征按其发生后原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常，部分可治愈。（二）临床表现心悸、气短、心前区不适、头晕、乏力、晕厥。（三）治疗1.抗心律失常药物治疗。2.射频消融术。3.起搏器安置术。（四）预后心律失常的预后主要取决于心律失常的类型及并发其他器质性心脏病的严重程度。人工心脏起搏治疗或射频消融术可使部分心律失常病人获得根治或极大提高生活质量，延长寿命，但亦有部分严重心律失常如室性心动过速可演变为心室颤动而猝死。【专科评估与观察要点】1.心率、心律变化 快速型心律失常与缓慢型心律失常，根据发病特点观察心率、心律；2.血压 心律失常多会影响血压，观察血压变化非
7、常重要，过低或过高均影响疾病转归； 3.治疗效果 如心率显著减慢的病人可予阿托品、异丙肾等药物或人工心脏起搏治疗；其他心律失常病人可予遵医嘱抗心律失常药物。观察治疗后效果；4.自理能力评估 严重心律失常影响活动，限制部分自理能力，协助病人进行生活护理。【护理问题】1.活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。2.潜在并发症：猝死3.有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关。【护理措施】 1.体位与休息 嘱病人心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕时采取高枕卧位、半卧位，尽量避免左侧卧位，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。2.给氧 伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2-4升/分氧
8、气吸入。3.心电监护，做好记录；建立静脉通路，遵医嘱给予抗心律失常药物，观察用药反应。4.测脉搏时要在1分钟以上。5.备好抢救药品及器械。 6.制定活动计划 在心律失常发作的急性期，应绝对卧床休息，观察心率、心律的变化；在控制期及缓解期鼓励病人正常工作和生活，建立健康生活方式，避免过度劳累。 【健康指导】（一）疾病知识指导向病人及家属讲解常见病因、诱因及防治知识。说明继续遵医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改药。告知可能出现的不良反应，嘱有异常及时就诊。（二）避免诱因嘱病人劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶
9、等，避免饱餐。避免劳累、感染，防止诱发心力衰竭。（三）饮食嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时过度屏气。（四）家庭护理教会病人自测脉搏的方法以利于自我监测病情；对反复发作严重心律失常，教会家属心肺复苏以备应急。【护理结局评价】1.症状改善，心律失常消失。2.活动耐力增加，无不适症状。3.提高生活自理能力。4.恐惧情绪减轻。第三节 心搏骤停 【定义】 心搏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。【疾病相关知识】（一）流行病学特征心搏骤停发生后，由于脑血流的突然中断，10秒左右病人即出现意识丧失。如及时救治可存活，
10、否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。（二）临床表现1.意识丧失，伴局部或全身性抽搐。 2.心音，大动脉搏动消失，血压测不出。 3.呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。 4.瞳孔散大。 5.皮肤苍白或发绀。6.二便失禁。（三）治疗初级心肺复苏术及进一步高级心肺复苏。（四）预后急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心搏骤停，预后良好；相反，急性广泛前壁心肌梗死并发房室或室内阻滞引起的心搏骤停往往预后不良。继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心搏骤停，即时死亡率高达59%-89%，心肺复苏往往不易成功，即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。【专科评估与观察
11、要点】1.神志 突发的意识丧失。2.颈动脉 触诊大动脉（颈动脉或股动脉）有无搏动。3呼吸 将耳朵贴近病人口鼻附近，感觉和倾听有无呼吸。4.瞳孔 瞳孔散大，对光反射消失。5.心电图 出现室颤、逸博、心电机械分离或呈一条线。6.24小时尿量情况 尿量减少或失禁。7.皮肤色泽 苍白、发绀、青紫或出现花斑。【护理措施】（一）恢复有效血循环1.先叩击心前区2-3次，如无心跳立即胸外心脏按压。注意心脏按压正确的部位、深度、频率、姿势的要求，保证按压的有效。2.心电监测发现心室颤动时，给予非同步电复律。首选200焦耳电量，保证除颤的成功率。3.建立静脉通道，遵医嘱给予肾上腺素、洛贝林、尼可刹米等抢救药品，执
12、行口头遗嘱必须遵照复述无误后再执行的制度进行抢救。（二）呼吸停止时立即通畅气道及人工呼吸1.将病人头后仰，抬高下颌，清除口腔异物。2.口对口人工呼吸，每分钟吹气16-20次，胸外心脏按压与人工呼吸要以30：2交替施行。3.15分钟仍不恢复自主呼吸，尽快气管插管机械通气。（三）复苏后期处理1.心电监护 密切观察心率、心律的情况并记录，及早发现心律失常，抓住治疗的时机。2.积极进行脑复苏 头部冰帽降温，用脱水剂防治脑水肿。3.加强基础护理 每日口腔护理2次，防止菌群失调导致的感染；定时翻身，防止圧疮发生。【健康指导】1.避免诱因，积极治疗基础心脏疾病。2.遵医嘱用药，并定期复查，症状加重时立即就医
13、。3.建议病人与家人一起居住，不宜独居。【护理结局评价】1.复苏成功2.情绪稳定3.有效遏制恶性猝死事件发生。第四节 高血压【定义】是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症。【疾病相关知识】（一）流行病学特征高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响主要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。（二）临床表现大多起病缓慢、渐进、常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数可自行缓解，紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血的较重症状。（三）治疗治疗目标使血压降至正常范围。非药物治疗包括合理膳食、减轻体重、适当运动、保持健
14、康心态及戒烟。药物治疗包括五大类：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂。（四）预后原发性高血压属慢性病，发展缓慢，如得到合理正确的治疗，一般预后良好，否则易发生靶器官损害。一旦发生高血压脑病或恶性高血压，则预后差，死亡原因以脑血管病常见，其次为心力衰竭和肾衰竭。【专科评估与观察要点】（一）血压波动理想血压为小于120/80mmHg；正常血压为小于130/85mmHg;正常高值为130139/85mmHg；大于140/90mmHg为高血压。 （二）高血压诊断明确后，危险度分层分为低危、中危、高危和及高危，分别表示10年内发生心脑血管事件的概率为30%。
15、（三）并存临床疾病心脏、脑、肾脏、血管病变。 【护理问题】1.疼痛 头痛与血压升高有关。2.有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。3.潜在并发症：高血压急症。【护理措施】（一）用药护理 遵医嘱服用降压药，避免随意漏服、补服药物注意用药后血压情况以及有无副作用。（二）减少引起或加重头痛的因素提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视；头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位动作要慢。（三）避免受伤规律测量血压并做好记录，上厕所或外出时有人陪伴，加强病室设施完善，保障病人安全。（四）直立性低血压的预防和处理 1.表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别
