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1、放射诊疗许可申请表#申请编号*医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人（或负责人）地址邮编经营性质床位联系人电话传真机构总人数放射工作人员数中 请 许 可 项 目口放射治疗 立体定向（丫刀）治疗口立体定向（X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钴一60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口 PET影像诊断口 SPECTM象诊断口 丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目介入放射学 DSg入放射诊疗 O 800mA 口 DSA介入放射诊疗（V 800mA口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断普通X射线机影像诊断
2、口 CT影像诊断口 CR影像诊断口 DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口其它X射线影像诊断提交材料清单：医疗机构执业许可证 （副本复印件）或设置医疗机构批准书（复印件）口辐射安全许可证（正、副本核实原件，留复印件）口放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）口建设项目竣工卫生验收认可书（复印件）口涉及大型医用设备（卫生部管理品目中规定的甲类和乙类）的，还应提供大型医用设备配 置许可证（复印件）以上提交的文件、证件真实、可靠申请人（蛊章）：年 月日放射诊疗许可申请表填表说明一、 本申请表适用于医疗机构首次申请办理放射诊疗许可证的情况， 也适用于医疗机构申请变更放射诊疗许
3、可 “地址”的情况二、 申请材料格式要求： 本表申请内容应由申请机构如实填写， 对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4 规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。三、 表中 “医疗机构名称” 、 “登记号” 、 “法定代表人 （或负责人） ”、 “地址” 、 “邮编” 、 “经营性质” 、 “床位”，应按照医疗机构执业许可证 （或设置医疗机构批准书 ）上核定的内容填写。四、 表中“放射工作人员数”指本机构内从事放射诊疗工作（放射治疗、核医学、介入放射学、 X 射线影像诊断）的人员数，该数量应与申请表第 5 页“放射诊疗 工作人
4、员一览表”中的数量一致。五、 对于有多个名称的医疗机构， “医疗机构名称”栏中应将所有名称都填写清楚，名称之间用“； ”割开。六、 对于有多个执业地址的医疗机构， “地址”栏应填写放射诊疗工作所在的地址；有两个或两个以上放射诊疗工作地址的，应分别申办放射诊疗许可证 。七、凡文字前有者，应当选择与申请内容相符的方框中打，。八、 “提交材料清单”填写前，请先仔细阅读相关“须知” ，根据“须知”中“办理条件”规定的提交材料准备文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。九、 射线装置的“装置名称” ，填写名称应与申请表第 1 页“申请许可项目”中规定 的项目名称一致。十、射线装置的“主要
5、参数”，应填写X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数，如1台X射线机的最大电压是125kV,最大电流是 500mA那么此处应描述为“ 125kV/500mA （请注意计量单位的大小写）。十一、非 密封型放射性同位素、密封性放射性同位素和含密封源装置中的 “核素名称”采用中文描述法，如Co-60应描述为“钻-60”，241Am-Be应描述为“锢241-镀”。十二、申请表中所有的“操作量”和“活度”都采用科学计数法进行描述，如 3.5 X 105应描述为“3.5E5” 。十三、非 密封型放射性同位素“工作场所级别”按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个
6、数。十四、表 中“放射诊疗工作人员一览表”， 应提交内本机构所有从事放射诊疗工作的人员情况。十五、表 中“放射防护与质控设备清单”， 应提交本机构内所有放射防护与质控设备的情况。射线装置序 号装置 名称型号生产 厂家设备编号主要 参数所在 场所非密封型放射性同位素核素 名称用途物理 状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作 场所工作场所甲级乙级丙级级别（个数）口（）口（）口（）密封型放射性同位素核素 名称活度 (Bq)活度测 量日期生产 厂家所在 场所含密封源装置编号装置 名称型号生产 厂家放射源所在 场所核素 名称活度(Bq)活度测 量日期放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称从事放射 工作起始 时间工作类别放射防护与质控设备清单序号设备名称规格及型号台件数生产1家设备状况
