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1、药品经营许可证(零售)核发筹建申请材料申请人：药品经营许可证(零售)核发-筹建申请材料目录1开办药品零售企业申请书、申请表2申请单位营业执照、药品经营许可证原件、复印件(申请人为企业法人时须提交)3拟筹建药品零售企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及处方审核人上岗证（备案表）原件4法定代表人资格审查表、身份证原件、复印件5企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件6质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件；7处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）8拟筹建药品零售企业的注册地址、仓库地址的地理位置图及营业
2、场所、仓库的平面布局图9所提交材料真实性的自我保证声明10行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）申报资料审查说明申请材料中所提供的企业法人营业执照(其它请备注)、药品经营许可证、法定代表人（ ）身份证、企业负责人 （ ）身份证及毕业证书、质量负责人（ ）身份证及职称(执业资格)证书、处方审核人（ ）身份证及职称(执业资格)证书的复印件，经审查均与原件一致，且所有原件已返还。备注： 行政审批办公室承办人（县局初审人）： 年 月 日 申请人（被委托人）： 年 月 日填报要求与说明1、申请资料均需按4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。2、申
3、请材料中前后文字、数字表述应一致。3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向.5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置.6、仓库平面图应标明四区三色：待验药品区、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。8、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可。9、所提供药学技术人员的职称证应为经职称评定部门换发后的新版证书，旧证将不予认可。10、凡聘用石家庄市辖区以外的
4、药学技术人员担任质量负责人、处方审核人的要出具职称（执业资格）证所在地企业的离职证明和公安部门出具的石家庄市常住人口证明。核发药品经营许可证（零售）筹建申请书石家庄市食品药品监督管理局 为方便群众购药，根据中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和河北省实施细则等相关法律法规要求，本申请人XXX拟在石家庄市XX区XX路XX号筹建药房（或下属XXX店），请批准。 申请人签名:（申请单位法定代表人签名，单位公章） 年 月 日申办药品零售企业申请表申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）申请事项药品经营许可证（零售）核
5、发法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人执业资格职称拟办企业注册地址石家庄市区路号拟办企业仓库地址石家庄市区路号拟经营方式零售零售连锁（选中打，下同）拟经营类别处方药非处方药乙类非处方药拟经营范围中成药中药饮片化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品药品经营场所面积（按实际面积）所在普通商业企业的营业面积（按实际面积）药品仓储总面积（按实际面积）中药饮片库（区）面积（按实际面积）营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施是否药品经营、办公、生活区域能否相对分开能不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域是否不涉及普通商业企
6、业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜是否不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。（按要求概括说明实际情况，不涉及填写否）企业法定代表人资格审查表姓名性别身份证号联系电话通讯地址/邮政编码电子信箱个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规情况的说明本人有无违反药品管理法第76条、第83条规定的情形，特此说明。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、
7、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）年月日企业负责人资格审查表姓名性别毕业院校学历身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规及兼职情况的说明：1、本人有无违反药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本人有无在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。以上说明是在本人已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规
8、定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人本人签名年月日质量负责人资格审查表姓名性别毕业院校学 历职称/执业资格认定部门职称/执业资格身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人无有违反药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本人无有在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。3、本人无有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是年。以上说明是本人在已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条
9、，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人本人签名年月日处方审核人资格审查表姓名性别职称/执业资格认定部门职称/执业资格身份证号联系电话个人简历起止时间工作单位职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人无有违反药品管理法第76条、第83条规定的情形。2、本人无有在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。以上说明是本人在已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七
10、十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 处方审核人本人签名 年月日所提交材料真实性的自我保证声明所提交的申请材料清单123456789本企业承诺:本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业法定代表人签字： （单位公章） 年月日行政许可申请委托书兹委托到石家庄市食品药品监督管理局办理药品经营许可证(零售)核发有关事宜。授权范围：1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2、接受你局依法告知的权利。3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4、其他权利 。委托期限自年月日至年月日。被委托人身份证复印件在此处粘贴（申请人骑缝签名）（申请单位法定代表人签名，单位公章）的联系方式：固定电话/传真：移动电话电子邮箱：通讯地址及邮政编码： 年 月 日
