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1、医院处方点评制度及实施细则为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，持续改进医疗质量，根据卫生部医院处方点评管理规范(试行)，结合我院工作实际，特制定如下实施细则。一、组织领导成立医院处方点评工作领导小组，负责处方点评工作的组织实施；成立处方点评专家组，负责处方点评工作的专业技术指导；成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，处方点评工作领导小组组长：陈光副组长：张铎、裴丽茹、刘文成员：刘艳芳、李秀萍、贾雪岭、周雅芝处方点评专家组组长：陈光成员：张铎、裴丽茹、刘文、刘艳芳、张利华、吴喜凤张爱民、王浩伟、陈焕春、海龙、安桑布、贾雪岭王学花、包建华、张华处方点评工作小组
2、组长：裴丽茹副组长：刘艳芳、贾雪岭、李秀萍成员：王学花、李志华、包桂荣、包玉丽二、处方点评的实施1、处方点评工作由医务科、药剂科共同组织实施，药剂科负责处方点评的具体工作。2、药剂科应会同医务科、质控办确定具体处方抽样方法和抽样率。门急诊处方抽样率不应少于总处方量的_%，每月点评处方数不应少于_张；病历医嘱等抽样率不少于出院病历总数的_%，每月点评出院病历不应少于_份。3、医院处方点评工作小组应用随机方法抽取处方，按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱点评应以患者住院病-12)、遴选的药品不适宜的；3)、药品剂型或给药途径不适宜的；4)、无正当理由不首选国家基本药物的；5)、用法
3、、用量不适宜的；6)、联合用药不适宜的；7)、重复给药的；8)、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9)、其它用药不适宜情况的；4、有下列情况之一的，为超常处方：1)、无适应证用药；2)、无正当理由开具高价药的；3)、无正当理由超说明书用药的；4)、无正当理由为同一患者同时开具_种以上药理作用相同药物的；四、点评结果的应用1、医务科、质控办对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，由质控办发布处方点评结果，通报不合理处方，发现可能造成患者损害的，应立即采取措施，防止损害的发生。2、医务科、质控办根据处方点评结果提出改进措施，并责成相关科室和责任人落实措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。3、质控
4、办根据处方点评结果按照质量考核标准对责任人进行处罚，并与责任人的绩效考核、年度考核、技术职务评聘挂钩。4、医务科对开具不合理处方的医师给予全院通报批评，对开具超常处方的医师，按照处方管理办法的规定予以处罚；一个考核周期内_次以上开具不合理处方者，认定为医师考核不合格，应离岗培训，对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。5、药剂人员未按规定审核处方、调剂药品、用药交待或对不合理处方进行有效干预的，全院通报批评，对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。医院处方点评制度及实施细则（二）一、总则1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、处
5、方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)等相关法律、规章，制定本制度。2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1、处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由药剂科和质控科共同组织实施。2、根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物
6、学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下：组长：副组长：成员：3、药剂科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。点评工作组组成人员：三、处方点评的实施1、根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗质量等实际情况，由处方点评工作组确认具体抽样方法和抽样样率，其中门诊急诊处方的抽样率不应少于总处方量的_%，且每月点评处方绝对数不应少于_张；病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于_%，且每月点评出院病历绝对数不应少于_份。2、处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表(附件)对门急诊处方进行点评；病房(
7、区)用医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行的专项处方点评。4、医院处方点评制度及实施细则（三）一、总则第一条为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、处方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)等相关法律、法规、规章，制定本制度。第二条处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临
8、床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床合理用药。第三条实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理第四条根据我院实际情况，在处方点评领导小组的领导下，在医院药学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组的指导下，处方点评工作组负责处方点评的具体工作。处方点评领导小组组长：郑全副组长：王永庆田成组员：孙丽华由淑英职责：1、制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并组织落实；2、建立相关奖惩制度。处方点评专家组成员：武宇驰
9、王永庆杨恩马仁刚王辉徐金江石昌成崔福兴刘丽华匡新忠崔永波职责：为处方点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作组成员：李岩王晶宋艳杰王慧职责：负责处方点评的具体工作。三、处方点评的内容第五条处方书写(1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(2)每张处方限于一名患者的用药。(3)字迹清楚，不得涂改；如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。(4)药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、
10、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(5)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。(6)西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(7)开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过_种药品。(8)中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。(9)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再
11、次签名。(10)除特殊情况(患者隐私需保密)外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。(11)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(12)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第六条医师开具处方使用通用名称(1)同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；(2)同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；(3)同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；(4)可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和
12、复方制剂名称开具处方。第七条药品用法用量处方一般不得超过_日用量；急诊处方一般不得超过_日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位；容量以升(l)、毫升(ml)为单位；国际单位(iu)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。第八条抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床
13、指导原则和我院抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。第九条处方药品费用对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。第十条特殊药品的使用评价依据处方管理办法和麻醉药品和精神药品管理条例对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。第十一条处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。四、处方评价方法第十二条每月抽取门急诊处方_张、住院病历_份，按处方点评工作表格式进行点评。第十三条处方点评工作组根据评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果上报医院药事管理委员会，通过审核后进行全院通报。五、
14、处方点评的结果第十四条处方点评结果分为合格处方和不合格处方。第十五条不合格处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十六条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：(1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；(2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；(3)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；(4)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；(6)未使用药品规范名称开具处方的；(7)药品的剂量、规格、数量、单位等书写
15、不规范或不清楚的；(8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；(9)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；(10)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；(11)单张门急诊处方超过五种药品的；(12)无特殊情况下，门诊处方超过_日用量，急诊处方超过_日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；(13)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；(14)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;(15)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第十七条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：(1)适应证不适宜的；(2)遴选的药品不适宜的；(3)药品剂型或给药途径不适宜的；(4)无正当理由不首选国家基本药物的；
