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1、困难职工入户调查表正式版困难职工入户调查表填报单位（盖章）申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性 别与申 请人 关系民 族政治 面貌户籍性 质（农 民、居民）婚姻 状况身体状况 （健康、残疾、重 病、慢性病）联系住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、 养老金、经营性收、 出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女 上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产 情况住房情况:1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。拥有汽车情况：营运（生产）性汽车辆，非营运（生产）性汽车辆。申请人声明：本人保证所提供的情况属实。入户核查员意见：申请人签字：核查员（2人）签字：年月日年月日附件
2、3困难职工档案表职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积号码其他联系方式邮政编码r工作时间:所属行业婚姻状况1户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭 主要 成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期1健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因（选项）1家庭成员无劳动能力；2有劳动能力而未就业；3下岗失业；4未参加社会保险；5社会保险待遇落实不到位；6家庭成员患重特大疾病；7遭受自然灾害；8遭受
3、意外事故；9子女上学；10.其他。开户银行支行名称银行卡号附件附件类型附件名称备注建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类 重点 群体1.低保范围内有劳动能力而未充分就业2收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3. 支出性生活困难4. 城市困难农民工5供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）四个 一批” 措施1就业创业发展2纳入社保制度覆盖3.纳入大病保险和医疗互助保险保障4社会救助兜底5.其他（注明）七个 行动 计划1. 技能培训促就业计划2. 创业援助计划3. 阳光就业计划4. 职工医疗互助计划5. 金秋助学计划6.
4、 一帮一结对计划7. 送温暖精准化计划8. 其他（注明）备注职工签字建档人审核人帮扶单位帮扶责任人录入人附件4灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表单位盖章:职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭 主要 成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困 原因 （签字）甘日基7层
5、 工会 意见（工会 盖章）签字：县总 工会 意见附件5困难职工解困脱困联系卡 （帮扶责任人存）单位（盖章）职工编号职工姓名性别出生年月家庭住址工作单位家庭主要 成员致困原因困难类别帮扶任务 完成时限年月底前实现解困脱困联系方式帮扶单位帮扶责任人困难职工解困脱困联系卡 （困难职工存）职工姓名性别出生年月帮扶单位帮扶责任人职务联系方式困难职工所属工会 联络人姓名职务联系方式解困脱困措施选项1就业创业发展；2纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；4.社会救助兜底；5.其他（注明）：解困脱困计划选项1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；5.金
6、秋助学计划；6.帮一结对计划；7.送温暖精准化计划； 8.其他（注明）备注医院职工满意度调查表年月日为了完善医院各方面管理，提咼医疗服务质量和水平，提咼员工的工作积极性。现对我院员工进行不记名调查，希望大家积极配合完成该调查表。序号调查项目评议意见（在下栏中打勾）很满意满意一般不满意很不满意及不了解1您对医院整体建设的满意度2您对办院方向及发展规划的满意度3您对医院的人才培养及梯队建设的满意度4您对医院个性化管理的满意度5您对医院的绩效分配制度的满意度6您对医院食堂的满意度7您对医院医技部门的满意度8您对医院后勤保障部门的满意度9您对医院管理制度和业务流程的满意度10您对医院环境、卫生和秩序的
7、满意度11您对目前的部门以及部门之间的团队合作的满意度12您对医院重大方针政策都能及时并准确地传达给每一位员工的满意度13您对自己在医院工作中个人价值体现的评价14您对医院行风总体评价您如有任何其他意见和建议，请写在此处：精准扶贫入户调查表填报日期：年 月 日镇乡 村组镇（乡）村（居委）组户主相片户主 姓名民族性别身份 证号户主文化 程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别五保户民政救助户低收入贫困户建档 立卡帮扶单位驻村干部联系方式贫困原因劳动 力从事农业 （人）从事其他 行业（人）外出劳动（人）土地耕地面积住房结构间数面积其中水田土木旱地砖混林果地毡房其他其他健康 状况
8、残疾人口 数有病能否及时就医能否参加 社会 保险 情况参加农村医疗保险 人数参加养老保险人数收入情况年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折 旧赠送年人均纯 收入养殖 情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水 卫生饮水来源自来水深井水浅井水河水塘水其他厕所类型水冲式旱厕无厕所饮水是否 污染是否饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、 缺水半年以上）是否贫困户需求：脱贫建议：附件1风电处困难职工家庭状况登记表姓名性别出生年月工作时间工种/岗位工作状态 （正常或病休）健康状况（或病种）年
9、度月平均收入（元）家庭人口其 他 成 员姓名关系出生年月户口类别健康状况（或病种）单位或学校年度月平均 收入（元）主要 困难 原因困难 类别家庭月 人均实际 收入单位（盖章）：填报时间： 年 月 日家庭住址联系单位负责人：车间工会主席：入户调查人：职工签字:姓名性别出生年月工作时间退休时间健康状况（或病种）年度月平均收入 （元）家庭人口附件2风电处困难退休职工家庭状况登记表其他成员姓名关系出生年月户口类别健康状况 （或病种）工作单位年度月平均收入（元）主要 困难 原因困难类别家庭月人均实际收入家庭住址联系单位（盖章）：填报时间： 年 月 日单位负责人:车间工会主席:入户调查人:职工签字:附件3风电处困难工病亡职工家庭状况登记表单位（盖章）：填报时间：年 月曰职工姓名性别工病亡时间工病亡情况简况类别（工或病亡）其他成员姓名关系出生年月户口类别健康状况（或病种）供养情况单位或学校年度月平均 收入（元）主要 困难 原因困难类别家庭月人均实际收入家庭住址联系单位负责人：车间工会主席：入户调查人：确认人:附件4风电处困难残疾家庭状况登记表姓名性别出生年月残疾类别伤残等级婚姻状况工作单位年度月平均 收入（元）其姓名关系出生年月户口类别健康状况（或病种）单位或学校年度月平均
