《妇科诊疗常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科诊疗常规（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性子宫颈炎慢性宫颈炎大多由急性宫颈炎转变而来,或分娩、流产、阴道手术时病原体侵入宫颈引起。临床以白带量多为常用症状。病理组织形态涉及子宫颈糜烂、子宫颈肥大、子宫颈息肉、宫颈腺滤泡囊肿、子宫颈管炎。诊断与鉴别诊断一、诊断（一)症状:白带增多，为白色粘液性的或脓性的，有时带有血丝，轻症患者可无症状或有轻微不适。伴有宫颈息肉和宫颈管炎者,可有血性白带或性交时出血。由于白带的刺激可浮现外阴瘙痒,而引起外阴阴道炎。若炎症继续扩散至子宫骶韧带、子宫主韧带时,可致盆腔结缔组织炎，引起下腹部坠感或腰骶部疼痛及性交痛，经期或性生活时症状加重,也可致月通过多,通经和不孕症。若炎症累及膀胱三角区或膀胱周边结缔组织
2、者，可浮现尿频或排尿困难。（二)体征:子宫颈糜烂,宫颈肥大，发生息肉或腺体囊肿等不同限度的变化,质硬,有时有接触性出血。宫颈糜烂：根据糜烂面剂分为三度:(轻度):糜烂面不不小于宫颈总面积的13。(中度）:糜烂面占宫颈总面积的1/23。（重度）:糜烂面超过宫颈总面积的2/3。宫颈息肉:宫颈外口突杰出红、呈舌形、质软而脆、易出血、蒂细长的组织,直径一般在1cm如下，活体组织检查有助于诊断。宫颈肥大：宫颈充血水肿、宫颈肥大、表面光滑、宫颈硬度增长。宫颈腺体囊肿：宫颈表面突出一种或多种青白色小囊泡。囊泡内含无色粘液，如有感染，则外观呈白色或黄色。（三）辅助检查:通过宫颈刮片细胞学检查。活体组织学检查及
3、阴道镜检查可以明确诊断。二、鉴别诊断(一）子宫颈癌:子宫颈癌初期患者有血性白带或宫颈接触性出血,可有乳头状突起，。宫颈息肉则为扁平或水滴样红色赘生物，质软,通过活体组织病理检查即可确诊。(二）粘膜下子宫肌瘤：粘膜下子宫肌瘤向子宫粘膜面突出于宫腔，蒂长时则在宫缩后可将肿瘤排出宫颈外，悬于阴道内。一般有蒂连在宫腔，手指触之较硬,较圆,通过病理检查可确诊。30-5岁高危型HP联合细胞学检测高危型HPV(-）高危型HPV(-)高危型HP(+)高危型V(+)高危型HP(/)细胞学(-)细胞学SCUS细胞学（-）细胞学 ASU细胞学 SIL+阴道镜3年后联合检测5年常规筛查选择1:12月后反复高危型HPV
4、联合细胞学检测选择2:16/18分型16/18+16/18-阴道镜12月后反复高危型HPV联合细胞学检测治疗治疗前应作宫颈刮片和细胞学检查，以明确诊断,除外宫颈癌,再根据病情制定治疗方案。(一）宫颈糜烂:以局部治疗为主,常用的措施有如下几种。1.药物治疗;用于糜烂面积较小，炎症浸润较浅的病人。(1）0%0%的硝酸银及重铬酸钾溶液外用。先用01%新洁尔灭棉球擦净宫颈表面粘液，在阴道后穹窿处放棉球一种保护阴道壁，再以长棉签蘸适量药液涂拭糜烂面，直至浮现灰白色的痂膜为止。然后再用75%的酒精棉球揩拭之,避免药物腐蚀阴道粘膜,于每月月经后治疗次，共治疗23次。注意操作时不可将药物漏至正常粘膜处。（2）
5、用1%腐植酸钠液擦拭宫颈3次,再用2%腐植酸钠涂于带线棉球表面放入宫颈糜烂处,2h后取出，隔日次。(3)氯霉素粉50mg,强的松2.5m研末，撒在糜烂面上,每周上药次。物理疗法:合用于糜烂面积较大、炎症浸润较深、药物活资料效果不明显的患者。治疗前应排出急性炎症,确认宫颈无癌变。一般治疗一次即可治愈，于月经干净后37天进行治疗,治疗后个月避免淋浴和性生活。2个月左右创面即可愈合,常用措施如下;(1）电熨术：措施：将外阴、阴道、宫颈常规消毒后，先将电熨头接触宫颈下唇,自子宫颈管内0.5c的深处开始,由内向外来回电熨,电熨深度为.0.2cm,一般来讲在颈口周边糜烂限度较重，电熨时间可稍长,压力也稍大
6、;宫口外周,电熨压力应小，时间应短，遇有腺体囊肿时,应先刺破囊液后再行电熨。术后用%龙胆紫涂抹，并喷呋喃西林粉。术后患者也许浮现腰骶部酸胀感,3天内分泌物增多，70天阴道可有少量出血，周可有结痂脱落,术后每月复查1次,一般1次即可治愈。(2）激光疗法：用二氧化碳激光器，通过激光照射使糜烂组织炭化结痂。治疗时管头距宫颈35m,平行光束照射，自下而上，由内向外，光界超过病灶2mm,深度为.0m,对病变深者宜多次反复烧灼,术后3周痂皮脱落,鳞状上皮新生而愈。(）冷冻疗法:通过冷冻机产生超低温，使病变组织冷冻坏死、脱落,再由鳞状上皮新生覆盖创面而愈。常用冷冻剂有液氮或二氧化碳 、氧化亚氮、氟利昂等,最
7、低温度可降到-19,治愈率为90%，术后无瘢痕形成。治疗时间平均为2个月,流水样白带时间约114d。术中患者无痛苦，术后很少出血，糜烂面组织愈合后很少发生宫颈狭窄。手术治疗时由于外周阻力减少，血管呈舒张状态，可引起一时性血压下降。此外,由于低温刺激,手术过程中患者可浮现头晕、恶心、寒战、间歇性痉挛痛等。因此,对心血管病人慎用此法。3.手术治疗：合用于宫颈肥大，糜烂面深广，经治疗无效，或宫颈刮片有异常变化者，可行宫颈锥形切除术。(二）子宫颈息肉：对小息肉，用弯止血钳自其根部挟住旋转拧掉即可。较大息肉蒂粗者，摘除后可再断端电灼或用重铬酸钾烧灼止血,也可用缝扎法以避免出血。（三）宫颈腺囊肿：对单纯性
8、囊肿,用针刺破使囊液排出即可。早孕稽留流产稽留流产为胚胎或胎儿死亡后未及时排除而仍稽留于宫腔内者，有早孕过程，有或无先兆流产症状，随停经时间延长子宫不再增大反而缩小，早孕反映消失，宫颈口未开,质地不软。与遗传基因缺陷、不良习惯、环境因素、内分泌异常、免疫功能异常等因素有关。诊断一、症状及体征1、停经及早孕反映，前段时间可曾有先兆流产的症状，后来子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期,孕妇未感腹部增大，无胎动,妇科检查宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上，质地不软。未闻及胎心。 2、腹痛:初期流产开始流血后宫腔内存有血液特别是血块刺激子宫收缩呈持续性下腹疼痛晚期流产则先有阵发性子宫收缩然后胎盘
9、剥离故阴道流血前即有腹痛 、阴道出血颜色:流产开始时为鲜红，时间长变为暗红色或褐色,异位妊娠常为少量色淡红或褐色；葡萄胎则常为暗红色。4、阴道流血:在妊娠3个月内流产者开始时绒毛和蜕膜分离血窦开放即开始出血当胚胎所有剥离排出子宫强力收缩血窦关闭出血停止。二、辅助检查、超：提示胎芽或胎儿不不小于妊娠月份,无心管搏动。如胎儿已经排除者，仅提示宫腔内不均质回声。2、凝血检查：妊娠物稽留时间长者,凝血系列可有异常。治疗1、胎儿及其附属物在宫腔内稽留过久，可导致严重凝血功能障碍和DIC的发生,应先行凝血功能的检查，在备血输液条件下行刮宫术，如凝血机制异常，可用肝素、纤维蛋白原、新鲜血、血小板等纠正后再行
10、治疗。2、稽留流产时,胎盘组织粘连紧,手术困难，如凝血功能正常，刮宫前米非司酮序贯米索前列醇口服时可先口服戊酸雌二醇5mg,每日次,连用3日，或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每日2次，连用三日，可提高子宫对缩宫素的敏感性。3、米非司酮序贯米索前列醇口服加刮宫术:米非司酮50mg,12小时一次，服三次，第三日上午顿服米索前列醇60微克,妊娠产物可排出，如无排出可于5小时后再服一次。、刮宫时可米索前列醇40微克置于阴道后穹窿，子宫不小于12孕周者，静滴缩宫素。5、如为晚期稽留流产可行经腹羊膜腔内依沙吖啶注入术加刮宫术。术前可先口服戊酸雌二醇5mg，每日次,连用日6、术后复查B超,确认宫腔残留物与否排出,
11、并加强抗感染治疗。中孕稽留流产妊娠13周28周胎儿在宫内死亡不能及时排出者。其发生与母体疾病所致胎儿宫内缺氧、胎儿发育异常、胎盘脐带功能异常及遗传免疫等因素有关诊断一、症状体征1、孕妇自觉胎动消失，腹部不再继续增大,乳房松软变小。2、腹部检查宫底高度不不小于停经月份,无胎心及胎动。二、辅助检查1、B超示胎心搏动消失。胎儿死亡过久可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内构造不清、胎儿构造不清、胎盘肿胀等。2、凝血因子及血小板减少。胎儿死亡3周以上而未排除者，退变组织入母血,可致DIC，致大出血。治疗一、胎儿死亡不久：直接采用羊膜腔内注射依沙吖啶引产,或前列素引产。术前有具体理解有无肝肾疾病及血液病史,有无
12、生殖道感染等。如有，及时治疗原发病。二、死胎超过三周：常规检查凝血功能,若纤维蛋白原1.5gL、血小板100109/时,应予以肝素治疗，剂量为5mg/kg,每六小时给药一次。一般用药248小时后来，即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平,然后行引产,术前备新鲜血，防产后出血和感染。三、引产措施：（一）羊膜腔内注射药物:常用依沙吖啶，可经腹羊膜腔内注射8010mg。禁忌症:肝肾功能异常者。急性感染性疾病。严重贫血,结核,心衰、有出血倾向者。子宫手术瘢痕痊愈局限性两年。 一周内外院做过同类手术失败者。 术前两次体温超过37者。（二）缩宫素引产:用缩宫素前先口服己烯雌酚5mg,每日次,连用5日，
13、提高子宫对缩宫素的敏感性。（三）米非司酮配伍米索前列醇引产：可用于妊娠24周前。亦可用前列腺素E2阴道栓剂终结28周内死胎。稽留流产治疗流程急性盆腔炎指女性上生殖道及其周边组织的急性炎症，重要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。最常用输卵管炎。其发生重要与产褥期感染、不全流产、手术时无菌操作不严格、经期不卫生、子宫内膜息肉坏死、宫腔积脓、临近组织器官的炎症等因素有关。诊断(一）症状与体征:起病时下腹疼痛、发热、病情严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振。急性子宫内膜炎者则浮现下腹坠痛，腰痛,白带增多、呈脓性或血性、有恶臭。如有腹膜炎则浮现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻。如有
14、脓肿形成,可浮现局部压迫刺激症状;包块位于前方可有膀胱刺激症状,如排尿困难、尿频、尿痛等;包块位于后方可有直肠刺激症状,如腹泻、里急后重或排便困难。检查发现病人呈急性病容，体温高，心率快,腹胀,下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音削弱或消失。妇科检查:阴道可有充血，并有大量脓性分泌物，穹窿部有明显的触痛。子宫颈充血，水肿,举痛明显。子宫体略大，有压痛,活动受限。子宫两侧压痛明显,有时可扪及肿块。对宫腔积脓者用探针检查宫腔时，探针探入宫口后，有脓性分泌物流出。有子宫旁结缔组织炎者，可扪及下腹一侧或两侧有片状增厚物。有脓肿形成且位置较低者,可在穹窿部扪及肿块并有波动感。(二）辅助检查1.实验室检查
15、：血白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增多，血沉增快。血培养或子宫颈管分泌物培养,可明确致病菌,RP增高。2.后穹窿穿刺:可抽出炎性渗出液或脓液。鉴别诊断(一）异位妊娠：多有短期停经史,妊娠实验阳性,后穹窿穿刺液为不凝血液。（二)卵巢囊肿蒂扭转及破裂：有腹部包块史，体温正常。妇科检查可扪及包块，后穹窿穿刺为阳性,妊娠实验阴性。“”型超声显像检查可于一侧附件探及低回声区，边沿清晰。（三）黄体破裂:发生于月经中期、卵巢排卵后。无发热及盆腔包块,妊娠实验为阴性,“B”型超声显像检查一般无阳性发现。(四)急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛,发热，右下腹压痛、反跳痛。妊娠实验阴性,后穹窿穿刺为阴性。“B”型超声显像检查：子宫及附件区无异常图像。治疗（一）支持疗法：患者半卧位休息,一边与体位引流。予以高热量、高蛋白、低脂饮食和充足的水分,纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采用物理降温法,体温稳定后可数少量血，尽量避免不必要的妇科检查。（二）抗生素治疗:根据药敏成果选用合理抗生素，量要足,用药时间宜长
