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1、社区发生的食品安全事故个案调查表第一部分 基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：疑似病例 可能病例 确诊病例 非病例2. 姓名： 3.性别：男性 女性 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 5.职业： 6.家庭住址： 。7.电话： 。第二部分 临床发病及治疗信息8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是 ，否（跳转至问题15）。9.发病时间： 月 日 时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）10.首发症状： 。11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行
2、询问，并在“”中划，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有（ 次/天）无不确定持续时间 腹痛有（ 次/天）无不确定持续时间 恶心有（ 次/天）无不确定持续时间 呕吐有（ 次/天）无不确定持续时间 发热有（ 次/天）无不确定持续时间 头痛有（ 次/天）无不确定持续时间 其他症状（详细注明）：12.是否就诊：否 是（门诊 急诊 住院，住院天数天）。13.是否采样：否 是，采样时间： 月 日 时。 样本名称： 。 检验指标： 。 检验结果： 。14.医院诊断： 。医院用药： 。药物治疗效果： 。15.是否自行服药否 是，药物名称： 。第三部分 饮食暴露信息16.发病前天进餐情况及同餐者情况日期餐次
3、进餐地点食物名称共同餐者人数同餐者发病人数发病前1天 月 日早餐中餐晚餐发病前2天 月 日早餐中餐晚餐发病前3天 月 日早餐中餐晚餐（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）： 。食品名称： 。第四部分 其他可疑暴露信息18.发病前与已知病例接触？无 有 如有则填写： 18.1姓名： 18.2地址： 18.3联系电话： 18.4接触时间： 年 月 日 时 分19.发病前外出史： 无 有 19.1外出时间： 年 月 日。 19.2地点： 20.发病前是否参
4、加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否 是（如“是”填写下表）活动名称活动时间（年/月/日）活动地点参加人数参加者中病例人数供餐方式1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）21.发病前特殊机构到访史：无 有（如“有”应注明有关情况）到访机构 是否有类似疾病暴发联系人及联系方式21.1医疗机构是否不知道21.2看护机构是否不知道21.3托幼机构是否不知道21.4学校是否不知道21.5食品生产加工机构是否不知道21.6其他是否不知道22.是否饲养宠物和家禽畜：否 是，动物名称： 。23.发病前一周饮用水来源：23.1市政供水：否 是 处理方式：烧水 生水23.2自备井水：否 是 处理方式：烧水 生水23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否 是23.4瓶装水：否 是 品牌： 24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：25.近期免疫接种情况：无 有26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无 有被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 年 月 日155
