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1、徐州医学院附属市立医院外科学教研室集体备课记录时间：2014 年 8 月 20 日地点：徐州医学院附属市立医院示教室参加人员： 主任医师（教研室主任）、张鲁勤主任医师（理论课教学组长） 、朱伟主任医师（见习课教学组长） 、陈德志主任医师（内分泌科科主任） 、王昭玲主任医师（内分泌科科副主任）、火焱副主任医师（内分泌科教学秘书） 、王勃主治医师等备课题目： 骨与关节，外科学人卫版第8 版备课记录：一、教学目的与要求：1、了解骨与关节结核的发病机理。2、掌握骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。3、熟悉脊柱结核膝关节结核、诊断及治疗原则。二、教学重点、难点、疑点：重点1 、 骨与关节结
2、核的发病机理、病理改变、临床分型2、 骨与关节结核诊断及治疗原则、手术指征及禁忌症3、 脊柱结核、膝关节结核、诊断及治疗原则难点1、骨与关节结核的发病机理。2、骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。3、脊柱结核及膝关节结核、诊断及治疗原则。三、教学方法：讲授法，多媒体辅助教学四、教具或教学手段：多媒体教学设备，课件五、教学内容和步骤及时间分配授课内容：骨与关节结核备注：概论：1、90%继发于肺，多通过血流传播，一定诱因下起病，好发于儿童及青少年， 30 岁以下的病人占 80%。2、脊柱约占一半，其次是膝、髋、肘关节。PPT（5 分一、骨结核概述钟）骨结核是以骨质破坏为主的慢性特异性
3、感染。系继发性结核病，多发生于儿童和青年。结核菌经血形到达骨或关节，停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骺和干骺端或关节滑膜而发病。1、病理改变：图片（5分为渗出性病变为主、 增殖性病变为主和干酪样坏死为主型。分钟）病理上将骨结核分为渗出型、肉芽肿型、干酪坏死型。病理分型反映整个病程的不同阶段，可以同时出现。各种不同病理类型可出现不同的 X 线表现。渗出型的明显的骨质疏松及骨膜反应；肉芽型病变由于在骨小梁形成陷窝状吸收而出现溶骨带；而干酪型则随骨质迅速坏死而出现死骨，及由于病灶扩展软化而有空洞形成。病变可以穿破骨皮质进入软组织形成寒性脓肿或穿破皮肤形成瘘道。2、临床特点：1. 临床起病缓慢，病程
4、长， 局部可有肿、 痛和功能障碍。化验检查：血沉增块。3 临床分型：备注：1）、松质骨结核：中心型：血供差、坏死为主，死骨、死腔边缘型：血供好、被吸收、骨缺损2）、密质骨结核：髓腔开始，溶骨性破坏，葱皮样增生，病理性骨折二、滑膜结核PPT（5 分钟）充血、肿胀、炎性浸润、纤维蛋白块形成、晚期滑膜增厚也见于腱鞘、大转子和三角肌下滑膜三、全关节结核病变缓慢，也可突发高热、局部红肿、易误诊为急性化脓性关节炎四、晚期并发症 周围脓肿形成，流住到其他地方穿破皮肤，窦道形成，混合感染，内脏淀粉样变死亡 关节脱位，半脱位，病理骨折 关节畸形和强直 肢体缩短畸形 脊柱结核致截瘫图片（5分钟）五、病理：最初是单
5、纯骨结核或单纯滑膜结核，关节软骨未损害，及时治疗可保全关节功能，进一步发展可成为全关节结核。单纯性滑膜结核或单纯性骨结核关节软骨完好。全关节结核关节软骨面损害继发感染瘘管或窦道六、临床表现：1、起病缓慢，中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤 . 有儿童者“夜啼”。晚期脓肿形成，无“红、热”称“冷脓肿”、“寒性脓肿”病例（152、病变部位多单发 , 可有多发。分钟）3、病变部位疼痛4、关节肿胀、积液，半屈肌肉萎缩、梭形肿胀。5、冷脓肿（寒性脓肿）形成6、混合感染7、脊柱结核冷脓肿压迫截瘫8、病理性脱位、骨折9、后遗症：关节纤维性强直， 关节屈曲挛缩、 脊柱后凸畸形，儿
6、童肢体不等长。七、检查：1、实验室检查： Hb、WBC正常或、 ESR（是判断病变是否静止和有无复发的重要指标）、TB菌（ +）脓液培养阳性率70%。2、影像学检查： 2 个月后才有 X 线改变，骨核扫描可早期显示病灶，CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示，MRI 了解脊髓情况， B 超可探查深部冷脓肿的位置和大小。X-Ray 表现：PPT（5 分钟）对明确诊断非常重要1、松质骨：中心型：早期骨小梁模糊、磨砂玻璃样改变，小死骨、吸收、空洞边缘型：骨质缺损，软组织肿胀2 、密质骨：层状骨膜增生3 、滑膜 Tb：骨质疏松、间隙暗亮4、全关节 Tb：软骨下骨破坏，间隙变窄，脱位、半脱位。八、诊断：病史、症
7、状、体征、 X 线、实验室检查单纯滑膜 Tb 确诊：靠细菌培养及病理检查九、鉴别：1、类风湿关节炎： 2025 岁，女性，多关节，好发于手足 对称、类风湿因子（ +）2、强直性脊柱炎： 1535 岁，男性多发，无脓、无死骨期 , 一侧骶关节受累难区别 .HLA-B27 抗原多阳性3、化脓性关节炎：4、化脓性骨髓炎：不易区别，靠细菌学、病理学检查5、骨肿瘤：椎体 Tb 与网织肉瘤、转移瘤相似，但多破坏椎间盘十、治疗：1、全身治疗休息、营养、支持疗法抗 Tb 药物（异烟肼、利福平、链霉素、对氨柳酸、乙胺丁醇、卡那霉素）异烟肼100mgTid/300mgQd 2 年利福平 450mgQd 3 个月乙
8、胺丁醇 750mgQd插入病例同时用 2-3种，中小关节一年大关节二年（ 15分单纯用药注意：耐药性死骨、脓肿疗效差早期骨Tb 滑膜 Tb 可钟）发展，疗程长，复发率高，要辅以局部治疗和手术治疗。2、局部治疗局部制动疼痛、痉挛、减轻后解除脓肿穿刺针头粗、正常皮肤穿入局部注射 INH100200mg 12 次/ 周3、手术治疗病灶清除适应症：明显死骨或较大脓肿不易吸收窦道流脓经久不愈单纯滑膜 Tb 或单纯骨 Tb 药控制不好脊柱 Tb 合并截瘫禁忌症：年龄过大、过小、耐受力差其他脏器活动性Tb、耐受差全身中毒症状者，耐药PPT（5 分钟）手术治疗 : 切开排脓， 病灶清除术， 其他手术治疗： 关
9、节融合，截骨术，关节成形术。治愈标准：一般情况良好体温、食欲、血沉局部无症状、无脓肿窦道X 线示脓肿消失、钙化、死骨吸收替代、病灶轮廓清符合上述三项表示病灶静止起床活动一年或参加工作半年仍保持三项为基本治愈脊柱结核? 发病率最高（骨关节）椎体最高， 10 岁以下多。?腰椎最多，胸椎次之、胸腰段、腰骶段少。多累及相邻的两个病例（5椎体。附件较少受累。分钟）?多为一处病变，也有可跳跃性脊柱 Tb。病理1、椎体中心型 Tb：儿童多，胸椎多、易压缩2、椎体边缘型 Tb：成人多，腰椎多 椎间盘破坏寒性脓肿椎体一侧滑膜下、形成椎旁脓肿、渐波及邻近椎体沿肌肉筋膜间隙形成流注脓肿咽后脓肿、纵隔、腰大肌脓肿，可
10、达小转子、膝关节，骶前脓肿临床表现：起病缓慢、低热、盗汗、消瘦、疲乏无力、儿童存在性情急噪、夜啼疼痛最早出现、无夜间疼痛与恶性肿瘤鉴别病例（5姿势改变、活动受限分钟）拾物试验阳性寒性脓肿常是最早体征X-ray ：?多为中心型、大范围骨质破坏松质骨破坏，椎体塌陷；?椎间盘破坏，椎间隙变窄，甚至消失；椎体楔形改变，两个相邻的病变椎体相互融合伴脊柱后突。?气管前移?椎旁冷脓肿形成椎旁阴影、腰大肌阴影?CT:椎体破坏表现为局部低密度灶，椎体塌陷后突可致椎管狭图片（5窄。椎旁脓肿为液性低密度区，其内可有钙化，增强扫描可见分钟）脓肿周边呈环形强化。? MRI:椎体破坏在 T1WI成低信号，T2WI为高信号
11、并混杂中低信号影。冠状或矢状位可见椎间盘和椎体终板破坏，椎间隙变窄。椎旁脓肿呈长 T1 和长 T2 信号。治疗：非手术：全身支持疗法、抗痨药物、局部制动、卧硬床板或石膏背心病灶清除：清除坏死组织、解除压近、卧床36 月脊柱结核并发截瘫发病率 10%，胸最多、颈次、腰最少骨病变活动型截瘫：减压效果好骨病变静止型截瘫：减压效果差病 例 （分钟）5截瘫指数（运动、大小便功能、感觉）“ 0”正常、接近正常“ 1”功能部分丧失“ 2”功能完全丧失或接近完全丧失临床表现背部疼痛、束带感、截瘫（软瘫、硬瘫）运动障碍最早出现感觉障碍较晚出现，可确定平面二便功能障碍最迟出现，排尿困难植物神经功能障碍治疗病变活动型：指数 3：尽早手术病变静止型：手术效果不佳、非手术为主髋关节结核次于脊柱、膝关节、儿童多见、单侧多见早期单纯滑膜 Tb 多临床表现：早期僵硬、休息减轻儿童常诉膝痛为主、夜啼肌肉萎缩、关节畸形屈曲、外展、外旋屈曲、内收、内旋Thomas征阳性髋关节适度后伸试验X-ray ：两侧对比局部骨质疏松和关节间隙轻度变窄都应引起注意单纯滑膜 Tb：骨质疏松、小梁变细、关节囊肿胀、间隙变宽单纯骨 Tb：髋臼盖部或股骨颈近骺区、骨质破坏、死骨、空洞图 片 （分钟）5诊断：病史、症状、体征、X-ray：鉴别：1、急性化脓性髋关节炎必要时穿刺2、慢性3、Legg-perthes 病
