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1、肝内胆管结石外科治疗胆结石是常见的胆道疾病，若发生在肝内胆道则由于结构复杂， 在治疗上相对较困难。肝内胆管结石具有术后残石率较高、再手术率 高并且复发率高的特点，由于肝内胆管结石的病变复杂，往往伴有胆 道狭窄，所以需要手术治疗，最大限度的将结石取净而降低残石率， 解除胆道狭窄而降低复发率，去除病灶而降低再手术率。近些年随着 科学技术的发展，人们在切除肝脏的手术中从非规则、规则以及解剖 性切除，逐步向精准方面切除。为了追求更精准的手术切除，在手术 中采用腹腔镜与纤维胆道镜的联合应用，已经成为了治疗肝胆结石的 非常重要的手段，具有取石率高、痛苦少的优点。笔者对本院收治的 患者进行研究分析，根据不同
2、情况进行外科手术治疗，临床效果较好， 现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取 2010-2021 年于本院外科治疗肝内胆管结石 患者85例，其中男39例，女46例，年龄2065岁，平均年龄 （40.99.8）岁。初次手术患者49例，再次手术患者30例，三次手 术患者6例，分布在左肝胆管结石患者41例，右肝胆管结石患者13 例，肝门胆管结石9例，左右合并胆管结石22例，合并胆道狭窄患 者44例。既往手术进行胆道空肠吻合术7例，胆囊切除术8例，胆 总管探查取石术21例。所有患者经B超、CT、MRI、胆道造影、胆 道镜、腹腔镜检查确诊为肝内胆管结石，临床表现为腹痛、发热寒战、 黄疸等。1.
3、2 方法 根据不同情况选择不同的手术方式，胆囊切除术+胆总 管切开引流术17例，肝部分切除术+胆总管切开引流术15例，肝部 分切除术+胆管空肠Roux-y吻合术21例，胆总管切开取石术胆囊切 除术+肝胆管空肠Roux-y吻合术8例，肝胆切开整形术+肝胆盆式空 肠Roux-y吻合术24例。术中胆道造影与纤维胆道镜检查，在腹腔镜 下进行，采用精准的肝脏切除。术后记录残石情况、并发症发生情况、 复发情况。2 结果术后发生并发症 12 例，发生率为 14.1%，其中胆漏 2 例，切口感 染 3 例，胰腺炎1 例，上消化道出血2 例，肠梗阻1 例，下膈感染1 例，胸腔积液2例，经治疗均痊愈出院。术后B超
4、、CT检查肝内残 石未经7例，术后随访65年，进行造影、B超、CT检查，肝胆管 结石复发为 4 例，术后症状全部消失，能够正常生活，并且并无复发 的患者 59 例；术后发生腹部不适，但是不影响正常生活为12 例，优 良患者 74 例，优良率达 87%，本组患者无一例死亡。3 讨论肝内肝胆结石是胆结石的一种，可单独存在，也可和肝外肝结石 共同存在。肝内胆管结石可引发严重的并发症，虽肝内胆管结石是良 性胆道疾病，但其引发的并发症可导致患者死亡。肝内胆管结石的诊 断比较复杂，根据患者临床表现并通过 B 超、造影、 CT 检查等进行 确诊。临床上肝内胆管结石的表现并不明显，有的无明显症状或是仅 仅表现
5、出上腹部的不适，在急性发作的时候会发生剧烈腹痛、发热、 黄疸等症。肝内胆结石的病因相对复杂，主要与肝内感染、胆汁的淤 滞以及胆道蛔虫等有关。胆汁的淤滞是肝内胆管结石的必要条件，只 有发生淤滞才会形成结石。现在治疗肝内胆管结石的手术方法有很多，初次手术方式的选择 是非常重要的，而最基本的手术发方法是肝总管切开引流术，此方法 操作简单，损伤小，更够有效的控制感染，治疗目的主要是通畅胆道、 控制感染使得肝功能得到改善，主要使用于胆道感染、胆道出血等急 症，但这种方法取石率较低，不能很好地将结石取出，术后残石率高， 再次手术率高。术中、术后胆道镜取石可有效并且准确的取石，效果 较理想。在各类手术中，肝
6、部分切除术是治疗肝内胆管结石最有效的 方法，可以有效的切除病变的肝叶，提高了根治的几率，是现阶段去 除病灶，取尽结石的有效的方法。但是肝切除术术后的并发症较高， 会发生胆漏、感染、出血以及肝功能衰竭等，所以需要术前的控制、 术中的避免以及术后的控制降低术后并发症的发生。肝内胆管结石的 患者肝组织严重受损，所以为了不扩大病变范围，需要将受损的肝组 织切除，可以很好的控制疾病。肝内胆管狭窄是结石再复发的主要原 因，所以在进行肝组织切除术时需要确定结石的位置，将狭窄的胆管 切除，从而降低复发与再手术率。胆管空肠Roux-y吻合术是外科治 疗胆结石的标准性手术，联合肝切除术可达取尽结石、解除梗阻、通
7、畅引流并且病灶切除的优点。但此手术易导致肠内容物返流，引起严 重的胆管炎，从而使胆道的感染加重，所以在选择手术方式时需要掌 握好其适应证。现在采用一种肝胆盆式空肠Roux-y吻合术，将已切 开的邻近的肝胆管拼合，整形组成一个大的肝胆管盆，肝胆盆式空肠 Roux-y 吻合术是对胆管前壁缺损进行整形与修复，然后再进行空肠 的吻合术，可以有效的改善肠内容物返流的症状，可以很有效地对胆 管前壁缺损进行整形与修复，清除结石，解除狭窄问题，而且还防止 胆管炎的发生。随着科学的发展，精准切除肝脏已经运用到了现代手术治疗中， 对于需要切除肝脏的病变，往往由于切除的范围不够，导致有病变的 遗留，是术后并发症与疾
8、病复发的主要原因，但切除过多的部分则会 严重影响肝脏功能，所以肝脏的切除应该保证病变部位的切除，还要 尽量保全肝脏的其他部位。精准的肝脏切除与以往的不同，是以解剖 性肝段或肝叶为单位，将病变的胆管树以及引流的肝脏区域完整的切 除掉，并不像非规则性的肝切除在局部进行挖除。精准的肝切除能够 更加充分的并且仔细地将肝内、肝外管道进行解剖并且离断肝组织， 这是有效地将病灶切除与避免遗留的非常重要的因素，所以肝脏的精 准切除在治疗肝胆结石中是非常有效的。腹腔镜在治疗肝胆结石已经成为了一种标准，是微创技术的重要 组成部分，现在已经将腹腔镜用于肝切除术中，是精准切除肝脏的一 种技术手段，尤其是对肝内胆管结石
9、合并胆管狭窄的患者。近些年来 由于科技的发展，腹腔镜下切除肝脏已经不断成熟，研究表明，在治 疗肝内胆管结石时采用腹腔镜下行肝切除术，治愈率较高，并且并发 症较少。腹腔往往联合胆道镜进行治疗，胆道镜的应用结束了外科手 术存在盲区的问题，术中通过胆道镜能够很好的观察胆管以及肝内胆 管的全貌，能够很好的对结石、肿瘤、炎症等进行鉴别。有报道发现， 采用胆道镜治疗胆结石术后可降低残石率至2%4%，取石效果非常 好，很有效地降低外科手术中的残石率，降低再手术率。现今临床广泛采用微创技术进行治疗，肝内胆管结石可采用术中 胆道镜、腹腔镜，可以很好的观察胆管以及肝脏等，能够很准确的观 察出结石位置以及狭窄部位，其运动避免了传统手术中的盲目性与局 限性，减轻对肝脏以及胆管的损伤，大大降低了残石率。其创伤小、 痛苦少、易康复，广受人们的欢迎。外科手术治疗肝内胆管结石主要以取净结石、解除梗阻以及胆管 狭窄问题，并且降低术后并发症发生率、再手术率以及结石的复发率 为原则，应严格遵守各手术的适应证。
