内科住院患者肺栓塞临床评分(完整版)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE )包括深静脉血 栓形成(deep vein thrombosis，DVT )和肺血栓栓塞症，狭义的肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)即为肺血栓栓塞症PE的临床表现无明显 特异性，病情轻重差异很大，轻者基本无明显症状，重者可一经发现即为 猝死《肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018 )》［1］推荐PE的诊断与处 理采取疑诊、确诊、求因、危险分层的策略由于PE具有高发生率及死 亡率，因此早期识别PE高度可能的患者并确诊，再根据病因及危险分层 实施不同的治疗显得尤为重要现对PE相关评分进行简要介绍，并对内 科住院患者常用的PE评分方法综述如下1 PE 流行病学概述中国PE防治项目于1997—2008年对全国60余家三级甲等医院共 16972182例住院患者进行调查，其中18206例住院患者确诊为PE，其 发生率为0.1%［2］PE的30 d全因死亡率为9%~11%，3个月内全因死 亡率为8.6%〜17%，综合医院近75%死于PE的患者为因内科疾病住院的 患者，占内科患者总死亡人数的10%［3］。
内科患者如不采取预防血栓治 疗，VTE发生率为4.96%〜14.90%，约有5%可死于致死性PE中国老 年内科急症住院患者90 d内PE发生率为2.5% ( 15/607 )，与既往白种 人中观察所得数据相近，其中致死性PE占13.3% (2/15)［4］VTE 是- 种具有潜在复发风险的高危疾病，其90 d复发率为0.6%〜15% , 5年复 发率为13%~25%，10年复发率为30%以上［5］2 PE 的相关评分目前有多种基于VTE危险因素制定的PE相关评分，如临床可能性评 分、严重程度评分、血栓形成风险评分、抗凝出血评分、预后评分和复发 评分2.1 临床可能性评分PE临床可能性评分主要包括Wells评分（表1）、Geneva评分（表2 ）及肺栓塞排除标准（ pulmonary embolism rule-out criteria, PERC） 评分［6-8］Wells评分不足之处是“PE的可能性大于其他疾病”欠客观，不 同评价者重复性存在差异Geneva评分方法简单，基于临床变量且客观、 标准PERC评分是2015年美国医师协会建议用于对临床评估为低度可 能性患者的排除评分，包括年龄A50岁、初始心率＞100 次/min.未吸氧 初始血氧饱和度＜94%.单侧肢体肿胀、咯血、4周内手术或外伤史、VTE 病史、雌激素应用等，具备上述任何一项得1分，0分者PE可能性＜1% , 用以指导对疑诊PE患者是否需进一步应用高敏D-二聚体检测除夕卜PE。
表］PE临床可能性评分——Wells评分项目博始版〔分）简优版你D¥T的临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛）j1PE的可能性大于其也疾病31心率＞100 S uiin151最近4周內有手术史或制动史151既往有DV?或PE151咯血11惡性肿瘤史（正在治疗或近首个月内治疗过或姑息治疗）11注：原始版：三分类法：0〜1分（低度）、2~6分（中度）、＞6 分（高度）；两分类法：《4分（可能性小）、＞ 4分（可能）简化版: ＜2分（可能性小）、》2分（可能）表2 PE临床可能性评分——Geneva评分项目原皓版简化版（片）（分）年龄＞65^11既往珂琨理史811个月内全麻手术史或下肢骨折史21活动性恶性肿瘤（实体或活动性血液肿瘤或接受治疗时间在1 年次内）21单侧下肢癒痛31咯血21心率方〜94次mia31心率〉95；欠/min52单侧下肢深静歸触痛伴下肢水肿斗1注：原始版：三分类法：0〜3分（低度）、4~10分（中度）、》11分（高度）；二分类法：＜6分（可能性小）、》6分（可能）简化版: 三分类法：0〜1分（低度）、2〜4分（中度）、》5分（高度）；二分类 法：＜3分（可能性小）、》3分（可能）。
2.2 严重程度评分PE严重程度评分主要包括肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index, PESI）、简化版 PESI （ simplified PESI, sPESI）（表 3） 及Hestia标准［6,9-10］PESI/sPESI评分将PE分为低危、中危及高危组 Hestia标准可筛选出家庭治疗PE的低危患者，包括血流动力学不稳定、 进行溶栓治疗或栓子取出术、活动性出血或具有高危出血风险、需持续吸 氧至少＞24 h以维持血氧饱和度〉90%、抗凝治疗中诊断的PE、静脉应用 止痛药＞24 h、住院时间＞24 h、肌酉干清除率＜30mL/min、严重的肝损害、 妊娠、有肝素引起的血小板减少症病史等 1 1项问题，存在以上任何一项 问题，均不能家庭治疗表古PE严重程度分——PESIRsPESIff分指标煌始版简化版年龄以.年龄为分数1分〔年龄＞80 ）男性10肿瘤301慢性心力袁竭10P慢性肺部疾病10r脉搏N110 ft/min201收缩压 <100muiHg C 1 mmHg=0.1 33J kPa)301呼吸频率汨0次:min20体温＜3比20精神状态改变占0动脉血氧饱和度00%201注：原始版：S65分为I级、66〜85分为口级、86〜105分为皿级、 106〜125分为IV级、＞125分为V级（高危）。
简化版：＜1分（低危， 即PESI分级I~n级）；刃分（中危，即PESI分级m-V级）简化版 中存在慢性心力衰竭和/或慢性肺部疾病评为 1 分2.3 血栓形成风险评分血栓形成风险评分主要包括Caprini评分、Rogers评分、Khorana 评分和Padua评分（表4）［11-12］这些评分的制定基于VTE危险因素， 用于评估VTE血栓形成风险Caprini评分包括不同年龄、体重指数 （BMI） ＞25kg/m2、不同手术、下肢肿胀、静脉曲张、妊娠或产后、习 惯性流产史、口服避孕药或激素替代治疗、脓毒症、严重肺部疾病、肺功 能异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、卧床患者、恶性肿瘤、石膏固 定、卒中、骨折、脊髓损伤、VTE病史、家族史等39项因素，每项依据 严重程度不同赋予1、2、3、5分，最后根据累积分数将患者的VTE发生 风险分为低危（0〜1分）、中危（2分）、高危（3〜4分）、极高危（A 5分）Rogers评分包括除外内分泌手术的手术类型、美国麻醉医师学会 的身体状况分级、性别、癌症广泛转移、机械通气、切口分级、血白蛋白 呼吸困难、红细胞压积、胆红素等指标计算总分，分为低危（ <7 分）、 中危（7〜10分）、高危（>10分）。
Khorana评分包括恶性肿瘤的部位、 类型、化疗前白细胞、血红蛋白、血小板水平及BMI等指标计算总分，分 为高风险（》3分）、中等风险（1〜2分）及低风险（0分）美国胸科 医师学院《VTE抗栓治疗指南》第9版建议Caprini评分用于外科患者血 栓风险评估，Padua评分用于内科患者血栓风险评估，Khorana评分用恶性肿瘤患者血栓风险评估表4血栓形成殛评分—P詔11总评分危险因素评分活动性癌症a3既往VTE病史5活动顾少b5已知的易栓症「3近期（1月内）发生创伤和咸手术史2年龄岁L心力衰竭和威呼吸衰竭L急性心肌極死或缺血性卒中L急性感染和威风湿性疾病L肥胖(EMI>30)L目前正接受激素治疗L注：a患者有局部扩散或远处转移和/或在近6个月内接受过放化疗； b卧床至少3 d（由于患者活动受限或遵医嘱）；c遗传性抗凝血酶缺乏症， 遗传性蛋白C、蛋白S缺乏症，凝血因子V莱顿（Leiden ）突变，凝血酶 原基因突变（20210-A ），抗磷脂综合征低度风险＜4分，高度风险A4 分2.4 抗凝出血评分PE的抗凝出血评分主要包括Kuijer评分、RIETE评分和PE相关颅内 出血风险评分［13-15］。
Kuijer评分包括年龄》60岁、女性、肿瘤、体表 面积＜2.应用长效口服抗凝药物RIETE评分包括近期出血、肌酐〉106.08 pmol/L、贫血、年龄＞75岁、活动性肿瘤、诊断PEPE相关颅内出血风 险评分包括外周血管病变、陈旧性心肌梗死、年龄＞65岁、陈旧性卒中2.5 预后评分PE预后评分的制定基于VTE的危险因素主要包括PREP评分、FAST 评分、Bova评分及PE风险评分［16-17］ , PREP评分包括精神状态改变、 心源性休克、癌症、B型脑钠肽水平、胸骨旁长轴切面右心室直径与胸骨 旁长轴切面左心室直径比值； FAST 评分包括心肌型脂肪酸结合蛋白、晕 厥及心动过速；Bova评分包括收缩压90〜100mmHg，肌钙蛋白升高， 右室功能异常，心率＞110次/min ; PE风险评分包括制动、重症监护病房 治疗天数、BMI、性别、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟、既往PE史、既往 DVT、静脉炎或超声阳性发现、脂肪肝2.6 血栓复发评分血栓复发评分基于VTE危险因素制定，主要包括Vienna预测评分、HERD002 评分、DASH 评分和 DAMOVES 评分［18-21］Vienna 预测 评分包括性别、血栓部位、D-聚体水平；HERDOO2评分包括女性，危险 因素：血栓形成后的体征（色素沉着、下肢水肿或发红）、D-二聚体>250 pg/L、BMI>30kg/m2、年龄>65岁；DASH评分包括D-二聚体水平、 年龄、男性、激素治疗；DAMOVES评分包括D-二聚体水平、年龄、遗 传性栓塞症、肥胖、静脉曲张、凝血因子V皿水平及性别。
3 中国推荐的内科住院患者 PE 相关评分《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［1 ］与《急性肺栓塞诊断与治疗中国 专家共识》［6］推荐应用Wells评分和修正的Geneva评分评估PE临床可 能性，推荐sPESI用于PE的危险分层，增加“sPESI=O分但伴有右室功能 不全和/或心脏生物学标志物升高则归为中危组”因此， Wells 评分和修 正的Geneva评分是目前中国内科系统广泛应用的临床可能性评分,sPESI 是目前中国内科系统广泛应用的危险分层评分，但研究多为回顾性石朝 利等［22］将 sPESI用于VTE复发率评估，sPESI>2分患者，其VTE复发 率4.3%全因死亡率10.2% ,PE相关死亡率1.7%主要出血发生率4.0% , 根据评分筛选出 VTE 复发高危患者后，采取针对性、个体化的抗凝药物治 疗策略，可有效降低VTE复发率，达到最佳的效益风险比Kline［23］提 出了结合Wells评分、简化Geneva评分及PERC评分的PE评估流程图 对于Wells评分＜2分且PERC评分0分的患者可除夕卜PE，对于Wells评 分及简化Geneva评分2~4分的患者，通过D-二聚体水平进行筛查。
Wells评分及简化Geneva评分＞4分的患者需根据肾小球滤过率选择计 算机断层摄影肺动脉造影或核素检查确诊这种方法适用于内科患者，但 仍可能出现漏诊《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》［24］对Padua评 分40岁分和/或年龄＞40岁因急性内科疾病住院患者、卧床＞3 d ,同 时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、 急性脑梗死、心力衰竭（美国纽。