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1、四川省综合医院评审标准（试行） 评审指标评审要点分值判定方法得分备注20.医院感染（80分）（1）根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。（3分）（2）教育与培训。（1分）（3）落实医院感染监测规范。（20分）（4）医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。（4.5分）医院感染重点部门：手术室、新生儿病房、重症监护室、内镜室血透室、导管室、产房、输血科（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。（5.5分）（6）医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、
2、导管室、输血科、麻醉科、血液肿瘤科、病理科等临床基础科室。（20分）（7）检验科严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例（2分）（8）消毒供应中心的管理，执行卫生部“两规一标”的要求（10分）(9)一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求。(1分)（10）.医疗废物及污水管理。（3分）（11）遵照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部发布的加强抗菌药物临床应用管理的有关规定，合理使用抗菌药物，选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。认真开展耐药菌株监测。（10分）1.按照医院感染管理办法要求，建立、健全三级医院感染管理组织，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标
3、准，严格执行技术操作规范和工作流程。2二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准，并建立相关的工作制度及记录文件。1.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（人事部门应提供全院医护技人员人数名单）。2医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。1根据医院感染管理办法、医院感染监测规范医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。每年至少开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率96%，现患率10%
4、，资料至少保存3年。2二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展目标性监测，（ICU监测、抗菌药物使用监测、重点部位的监测：呼吸道、泌尿道、手术切口、血液）。呼吸机相关性肺炎感染率、动静脉置管血流感染率、泌尿道置管尿路感染率、手术部位切口感染率、新生儿感染监测。落实重点部位医院感染预防控制措施，3、各级医院开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSC0N）、多重耐药G-杆菌等。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。4、制定医院感染聚集、爆发流行的监测制度，、控制措施。建立医院感染暴发流行应
5、急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。1.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。2建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。新生儿病房、重症监护室、血透室的床单位使用面积应达到规定要求。手术室、内镜室、产房、导管室使用面积达到规定要求。1.医院应建立标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。2.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。3.医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手
6、消毒剂）。有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。4医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。1.各重点部门制度及措施建全，符合医院感染管理办法及相关规范、标准要求：（1）口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。（2）手术室有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。（3）重症监护室有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，控制措施落实到位。现场抽查医护人员相关知识。（4）新生儿病房有高危患儿抢救区域（抢救
7、设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作规程，消毒隔离制度健全并有记录。（5）产房应有隔离待产室和产房、落实工作人员个人防护，消毒隔离措施到位有记录。（6）内镜室从事内镜清洗消毒的工作人员有省市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。、（7）血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透析有独立区域、分机进行。透析器复用器的处置符合规范要求。（8）导管室、输血科布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相
8、关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。1病原微生物实验室布局、工作流程合理。建立有生物安全管理制度、安全教育与培训计划及安全操作规程。2有安全防护设备及个人防护用品并正确使用。3建立病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程。医疗废弃物按规定处理4有菌、毒株、培养物的管理办法及制度并严格执行。有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。1.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求，评审不合格实施倒扣分。（四川省卫生厅关于开展医疗卫生机构消毒供应室质量管理检查考核工作的通知川卫函2002401号废止）。2、CSSD
9、实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、打包。3、操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。4、腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核，存放及用后处理符合相关法律法规要求。1.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。2.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相
10、关专业知识培训，有记录。3 .有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。 4 .医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。5.医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。1医院根据抗菌药物临床应用指导原则结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则及抗菌药物分级管理制度，并能有效进行监督检查和持续改进。2采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。有落实
11、抗菌药物合理使用的具体措施，建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师合理用药。3.对医务人员进行合理用药的培训与教育。4.医院药事管理委员会组织开展抗菌药物临床使用的监督检查工作，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。对本院抗菌药物应用进行动态监控与评价，定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析报告和细菌耐药信息，每年2次/年。定期统计抗菌药物处方数占每百张门诊处方比例、抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例。5加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，定期或不定期对重点部门进行微生物监测，感染病人的病原菌及药敏试验送检率
12、50%，每季度发布本院的细菌谱及药敏情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。6统计前10位抗菌药物品种与可提供药敏试验药物品种的比例，该比例50%。7.二级医院每半年、三级医院每季度开展住院病历抗菌药物使用的调查分析，并将调查结果用于指导抗菌药物的合理使用。8. 定期检查I类切口手术预防使用抗菌药物情况（10项择期I类手术），分别统计下述要点的合格率或百分率：（1）抗菌药物的选择；（2）手术前0.52小时或麻醉开始时首次使用抗菌药物；（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时加用抗菌药物一剂；（4）在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止使用抗菌药物。210.50.53 12
13、3 20.54 1 1.5 21133312 3 40.50.50.5 0.53 15 11 0.50.50.5 10.50.510.510.50.515医院感染管理无组织不得分，不建全扣1分；医院感染管理规章制度不健全或制度过时扣1分；有组织但未开展活动扣1.5分。未设置独立的感染管理部门不得分；工作人员职责不熟不得分；职责权限不清扣0.2分；专兼职人员配备不符合要求扣0.3分；资料记录不全扣0.5分。查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录，未达到全员培训的不得分。达不到规定要求不得分。未制定或达不到规定要求扣1.5分。查看2-3年现患率调查资料；资料不完整、不真实扣1.5分。综合性监测资料完整得1分，不真实扣1分。开展目标性监测工作并落实预防控制措施，监测资料真实、完整、每项得2分，未落实预防控制措施每项扣2分。 检验科
