脑膜刺激征的病因

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1、第十六章脑膜刺激征meningeal irritatation sign软脑脊膜受到炎症、出血或理化环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受 损的病征,称脑膜刺激征。病因和机理头痛、呕吐的发生是由于脑膜上的三叉神经与迷走神经感觉 性终末器受炎症性及机械性刺激所致。颈强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受炎 症,理化改变等刺激后引起颈部肌肉痉挛并伴有疼痛所致。而阳性的克氏征、布 氏征、则是由于相应支配的神经根受刺激所引起。病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。前者主要是细菌、病毒、螺旋 体真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。后者主要是蛛网膜下腔出血、脑 肿瘤、风湿病、白血病及某些病外疾病对脑膜的影

2、响。临床表现1. 头痛、呕吐:头痛常剧烈,是最常见的症状,病程早期即可出现。一般为弥 漫性,有时有枕部和额部特别显著。呕吐则多为喷射性。2. 颈肌强直:颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗,如被动屈颈则有肌痉挛及疼 痛。3. 克氏征:下肢髋、膝关节屈曲成直角,然后使小腿伸直,正常可伸直达 135以上,如遇抵抗,小于135并觉疼时为阳性。4. 布氏征:患者抑卧,被动向前屈颈时,两下肢自动屈曲为阳性,为小脑脑膜 刺激征。另外还有皮肤感觉过敏,对听觉和视觉刺激过敏等。鉴别诊断一、细菌感染一脑膜炎双球菌性脑膜炎meningococcal meningitis冬春季节流行， 起病急,病情险恶,脑膜刺激征表现显著

3、:剧烈头痛、呕吐呈喷射状颈强并伴颈 枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均强阳性，视听感觉过敏。但在流行期间可有 钝挫型，脑膜刺激征不明显，略有低热，乏力、腰痛等。脑脊液大多呈脓样混浊， 细胞数可极高在1.0X109/L以上，分类以中性分叶核占优，蛋白增加，糖及氯化 物明显减少。皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。二结核性脑膜炎tuberoublor meningitis多见于儿童，发病多渐起，亦 可相当急聚，临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状，各项体征以颈肌强硬 出现最早，有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变:压力大多升高，澄清，无色，或 微混浊，呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成。细胞增多一

4、般在0.050.5X109/L 个,分类以淋巴细胞占优，糖及氯化物减少。分别低于1.96mmol/L和119mmd/L 脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。三绿脓杆菌性脑膜炎pryocyanic meningitis临床少见。除表现急性化 脓性脑膜炎病象与病程进展较缓外，最特征性的改变是脑脊液呈黄绿色，其颜色 的深浅往往与症状的轻重、细胞数的多少呈正比。脑脊液培养可获致病菌。四肺炎球菌性脑膜炎（pneumococcal meningitis常继发于肺炎、中耳炎 等疾病，冬春季多发，多见于2岁以及老年人，临床有意识障碍、颅神经损害、颅 高压及脑膜刺激征。可并发脑积水、脑

5、脓肿、偏瘫失语等。周围血白细胞总数明 显增高，中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性，细胞数及蛋白质含量增加， 糖及氯化物减少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白细胞分离现象。（五流感杆菌脑膜炎（influenal meningitis绝大多数由b组流感杆菌引 起，6个月3岁多见，秋季好发，有上呼吸道感染或支气管肺炎前驱病史。起病较 其它化脓性脑膜炎略缓，初期仍可有呼吸道症状，婴儿可见囱门突出，皮肤粘膜瘀 点少见，诊断的主要依据为涂片和培养阳性。（六布鲁氏菌脑膜炎（brucellar mening it is可出现发热和头痛、呕吐、 阳性克氏征等脑膜刺激征，以及多数颅神经（II、V、W、W等受损症

6、状。脑脊 液压力增高。外观澄清或轻度混浊，偶可呈脓样混浊。细胞数增多，分类绝大多数 为单核细胞。蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量减少，氯化物正常或稍低。脑脊 液凝集反应和补体结合试验多阳性，培养或动物结种可见布氏杆菌。（七炭疽杆菌性脑膜炎（anthrax bacillus meningitis可引起脑膜刺激征 及脑膜出血性炎症。脑脊液呈血性，压力增高，蛋白量与细胞数显著增多，糖显著 减少，涂片与培养均可发现大量革兰氏阳性大杆菌，两端呈方形，互相连接成链 状。（八其它细菌所致脑膜炎 在肠杆菌脑膜多见于羊膜早破、产伤和早产新 生儿。一般于产后12周发病。临床表现有拒食、嗜唾、烦躁惊叫、两眼凝视

7、、 惊厥、呼吸困难等。金黄葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染。部分病例疾 病早期可有猩红热或荨麻疹样皮疹。二、病毒感染（一流行性乙型脑炎（encephalitis B乙脑 为乙脑病毒引起，多在79 月急骤起病。高热、惊厥或昏迷，7080%可出现脑膜刺激征，同时肌力增高、腱 反射活跃及病理反射阳性等。脑脊液呈无菌性桨液性渗出液：无色透明或微混 ， 压力正常或梢高，白细胞增加,大多在0.050.5X109/L之间，偶尔可达1X109/L 个以上，分类以淋巴细胞为主，糖正常或偏高，蛋白质轻度增加，氯化物正常.乙脑 单克隆抗体被动血凝抑制试验RPHI可确诊，阳性率达85%。二淋巴细胞脉络丛脑膜炎ly

8、mphocytic chorimeningitis有鼠类接触史， 冬春季多见,散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸 道症状，持续数天至数十天不等,多数经12天或较长时间的缓解期，然后出现 第二个热峰，并出现脑膜刺激征。脑脊液变化：压力正常或轻度升高，外观正常， 少数稍微混浊，细胞数通常在0.11.5X109/L之间，淋巴细胞达80100%,蛋白 含量增多，糖及氯化物正常，少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成，急性期病毒分 离可获得阳性结果。三腮腺炎病毒性脑膜炎mumps meningitis 般发生于腮腺受侵害之后。 男性儿童多见。主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头

9、痛、嗜睡或半 昏迷状态，病情严重时可出现木僵及全身抽搐，脑膜刺激征非常明显，同时有瞳孔 散大。两侧常不对称。还常有恐怖及过敏现象。脑脊液有压力升高，无色透明， 细胞数增多达几百几千，淋巴细胞占绝对优势，蛋白轻度增加。90%患者血、尿淀 粉酶升高，补体结合试验、血凝抑制试验的诊断意义。四风疹性脑膜脑炎rubella meningocephalitis由风疹病毒引起，一般 在出疹后17天发生。发病急聚或渐进，常有发热、头痛、喉痛、恶心、呕吐、 嗜睡、脑膜激征。严重时可出现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。脑脊液白 细胞数增高，在早期中性白细胞偏高，后期淋巴细胞占优势。蛋白正常或轻度升高， 糖量正常

10、。病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性结果。五单纯疱疹脑炎herpes simplex encephalitis是非流行性脑炎中最常 见的类型。多侵犯儿童及青年，病情较严重。发病前先在口唇、颊部粘膜以及外 生殖器出现水疱，一般经610天左右出现脑炎症状:头痛、呕吐、高热、精神异 常，并有明显的脑膜刺激症状，全身抽搐发生，常伴有局部灶症状:偏瘫、失语、及 颅神经损害、癫痫发作，两侧瞳孔不等大，有时出现脑性瘫痪。脑脊液压力升高， 细胞增多达0.10.5X109/L。分类以淋巴细胞占优势。可以出现大量红细胞， 通常在0.5X109个以。晚期可有黄变。脑脊液中单纯疱疹病毒抗体阳性或 PC

11、R-DNA-HSV阳性可确诊。六带状疱疹性脑炎zaster encephalitis多见于中老年。感染水痘一带 状疱疹病毒后，发疹前常有不适，34天后出现疱疹，在头面部躯干及四肢不同 部位，沿一条或数条神经根呈带状分布，呈灼痛或放射痛。6%伴发脑炎，病变呈弥 散性，一般表现为头痛、呕吐、发热、精神异常、意识障碍。有的出现一侧肢体 瘫痪，颅神经麻痹等症状。并可出现明显的脑膜刺激症状。脑脊液外观正常。淋 巴细胞明显增多，蛋白轻度升高。脑脊液中水痘一带状疱疹病毒抗体阳性，补体结 合试验阳性可确诊。七水痘怀脑脊髓炎varicella cerebrospinal mening it is常见于小儿， 多

12、发于冬春季。起病前有轻度的头痛、恶心、四肢痛、发热、鼻衄，发热后24 小时出疹，初为斑疹，数小时后以丘疹转为疱疹。3天至两周发生脑脊髓炎:出现 呕吐、惊厥、木僵及谵妄等。有明显的脑膜刺激症状，经过几小时或几一天，患者 意识可恢复，此时可出现大脑、小脑及脊髓损害症状。脑脊液无色透明，压力可轻 度升高，淋巴细胞可轻度增加，蛋白可增高。八森林脑炎forest spring encephalitis为森林地区所特有的急性传 染病。患者多在壁虱叮咬史,通常突然发病。呈高热、头痛、恶心、呕吐、意识 不清或昏迷,并迅速出现脑膜刺激征。弛缓性瘫痪是本病主要特征之一,对诊断有 意义。脑脊液压力正常或稍高,无色透

13、明,蛋白量轻度增加,糖及氯化物正常,细胞 数多在0.050.2X109/L之间,分类以淋巴细胞占优，血清学检查可与脊灰、 乙脑相鉴别。九传染性单核细胞增多症infections mononucleosis syndrom可能为 一种病毒所引起。其临床牲为不规则的发热,因喉炎,淋巴结肿大、脾肿大、血中 淋巴细胞增多和异常、以及血清中有嗜异性凝集素。本病过程中可出现脑膜病炎 及脑脊髓炎。前者可有眩晕、复视、脑膜刺激征阳性、嗜睡、精神错乱、最后可 呈昏迷状态,有去大脑强直征,双侧巴氏征阳性。脑脊液压力增高,白细胞增多, 淋巴细胞占多数,蛋白中度增高。血清嗜异体凝集反应经豚鼠肾吸附后,滴定效价 在1:

14、64以上可诊断。十Mollaret氏脑膜炎Mollares meningitis是一种复发性无菌性脑膜炎， 病因未明,可能是病毒感染。临床表现为轻症脑膜炎,有复发的倾向。化验检查特 点是发作期间,脑脊液可出现大量的分叶核粒细胞与单核细胞,以及巨大的易脆 的皮细胞。脑脊液呈中度葡萄糖含量减少与轻度丙球蛋白增加。每次发作2 3天可缓解。缓解期病者健康恢复,但血中白细胞减少与轻度嗜酸细胞增多的倾 向,血清中有中度IgM升高。十一散发性脑炎sporamdic encephalitis实际包括病毒性脑炎和病毒感染 所致的急性脱髓鞘性脑病两 大类,多数呈急性或亚急性起病,半数患者病前14 周有上呼吸道或胃

15、肠道病毒感染的症状和体征,主要为脑实质广泛受损的表现, 几乎所有脑损害的神经精神症状均可为本病临床表现。按其主要特征,临床可分 为昏迷型、脑瘤型、癫痫型和精神异常型四种类型。常有不同程度植物神经损害 症状,表现为大汗淋漓或中枢性发热等。少数病人可出现布氏征、克氏征阳性等 脑膜刺激征。实验室检查可邮周围血白细胞增高,以中性粒细胞增高为主,部分病 例脑脊压力增高，细胞数在0.1109/L左右，以淋巴细胞为主，多数蛋白和免疫球 蛋白IgG轻度增高，糖及氯化物正常。脑电图80-90%病人有弥漫异常，或在弥漫 改变基础上出现颞额叶局灶性改变。头颅CT可见两侧大脑半球散在界线不清的 低密度区，造影剂不能增

16、强。头颅MRI检查两侧大脑半球散在高信号区，与脑室 不相连。十二艾滋病acquired immunodficiency syndrome,AIDS 40% 50% 成人及 70%80%儿童有神经系统功能障碍,其病原为人类免疫缺陷病毒HIV直接感染 神经系统，引起原发性急性脑膜炎和慢性脑膜炎。前者表现为急性精神症状、意 识障碍脑膜刺激征，常合并癫痫大发作，急性症状可在几周消失。后者主要表现为 慢性头痛和脑膜刺激征,可累及V、训对脑神经。继发于免疫抑制的神经系 统损害有中枢神经系统病毒、细菌、真菌感染，脑弓形体病和中枢神经系统淋巴 瘤。此外亦可见脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症。分别出现脑膜刺激征及其它 相应临床表现。免疫学检查可见血淋巴细胞减少，体试验迟发变态反应减弱或消 失，体外试验细胞毒反应下降或消失，母细