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1、妇产科病历讨论1病史摘要：女性，31岁，工人，因“停经25+2周，发现血压升高1月余，全身皮肤瘙痒1周，发现双胎6天”，于2001年3月26日13时50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停经后有较重的早孕反应，3月后反应自行消失，停经3+个月诉自觉胎动。孕3+月第一次产前检查，测血压为110/70 mmHg。孕4月时产前检查发现血压升高，为13590mmHg，无自觉症状，予口服降压药治疗。3月18日无明显诱因感胸腹部皮肤瘙痒。3月20日复查B超示“宫内孕，双活胎”。患者感全身皮肤瘙痒，于3月26日收入我院。平素月经规则，孕4产0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期测
2、血压收缩压200 mmHg，全身水肿，行引产术(具体不详)，产后1周血压恢复正常。第三次妊娠为异位妊娠，曾行输卵管修补术。既往体健，否认肝炎、肾脏病史。查体：体温36.8，脉搏90次分，呼吸22次分，血压15585 mmHg。神清, 胸前区及腹部皮肤可见红色小丘疹，有抓痕。五官正常，颈软，气管居中。双肺呼吸音清，心界不大，心率90次分，律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹正中有一长约10 cm的陈旧性手术疤痕，软、无压痛及反跳痛，肝、脾扪不清楚，移动性浊音(一)，肾区无叩痛，肠鸣音正常，水肿(+)。子宫较孕月大，宫高25 cm，腹围98 cm，胎心率158154次分，无宫缩。外阴经产式，肛查未
3、作。骨盆外测量：2427218(cm)。辅助检查：血常规：白细胞11.1109L，中性粒细胞0.72，淋巴细胞0.23，血红蛋白133 gL，血小板149109L。尿常规：尿蛋白(+)，白细胞02HP。24小时尿蛋白定量3.54克。生化检查：谷丙转氨酶(ALT)41.4 UL，尿素氮(BUN)2.3 mmolL肌酐(Cr)68.1molL，胆汁酸(TBA)13.1molL。B超检查：宫内双活胎，胎方位ROPLSP，双顶径6158 mm。入院予以相应治疗后，271周时患者出现尿少(400 ml24小时)、气促等症状，血压控制在1401508090mmHg，偶有160100mmHg，右下肺可闻及少
4、量湿罗音，心界不大，心率8090分，律齐，心尖区、肺动脉瓣区有I级收缩期杂音。移动性浊音()。水肿(+)。血红蛋白进行性下降，降至88 gL。尿蛋白(+)，24小时尿蛋白4.12克。ALT 394.3 UL，BUN 10.56 mmolL，Cr 141.8molL，甘油三脂(TG)3.34 mmolL，总胆固醇(CHOL)6.10 mmolL，白蛋白(ALB)27.28 gL，TBA 56.7 molL，Na138.6 mmolL，K4.3 mmolL，CI115.6 mmolL，Ca1.89mmolL，CO2CP14.7 mmolL。纤维蛋白原浓度7.68 gL。眼底检查：高血压视网膜病变，
5、动脉痉挛期。心电图：窦性心动过速。腹部B超：胆囊炎性改变，少量腹水。4月5日复查B超：胎方位ROPLOP，双顶径6864mm。分析思考与讨论：1、诊断，诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？2、治疗原则是什么？3、终止妊娠的时机、方式是什么？ 参考答案：1 诊断： G4P03 271周宫内孕 ROP/LOP双活胎 重度妊高征 妊娠期肾病综合征 妊娠肝内胆汁淤积症 珍贵儿整理为word格式 诊断依据：重度妊高征：孕期血压升高，尿蛋白(+)，水肿(+)，肝肾功能损害，眼底改变 妊娠期肾病综合征：有“三高一低”表现（高脂、高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症） 妊娠肝内胆汁淤积症：全身皮肤瘙痒症状，TBA
6、升高，ALT亦升高2治疗原则：解痉、降压、扩容、利尿、护肝、降胆酸、促胎肺成熟及胎儿生长；控制出入水量，防止心力衰竭发生；预防感染；小剂量肝素改善高凝状态。动态监测肝肾功能、凝血功能、电解质，防止并发症。鉴于胎儿珍贵，在严密观察积极治疗的同时继续妊娠。3终止妊娠的时机：在保证母亲安全的前提尽量延长孕周。本文来源于中国妇产科网http:/www.china-,妇产科病历讨论2病历摘要：患者31岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示“宫腔内未见明显胚囊”，诊断为：先兆流产，给予
7、保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示“宫内见孕囊”，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示“子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀”，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG（），予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：“宫腔内4.4cm3.6c
8、m异常回声”，行宫腔镜检见“絮状物”，取出送病理检查，结果为“血凝块”。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁57/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）检查身体：体温36.8，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm65mm43mm，右后壁间36mm28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可
9、见，双卵巢未见占位性病变。血HCG10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。 分析思考：1.讨论该病人的诊断2.为明确诊断还应做哪些检查？3.治疗措施？ 病案讨论答案整理为word格式简要病史人工流产术后反复阴道流血6月 因漏刮和阴道出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次尿HCG由阳性转为阴性B超检查提示：“宫腔内4.4cm3.6cm异常回声 ”宫腔镜检见“絮状物”病理检查，结果为“血凝块”一般情况和全身体检未见异常妇检 外阴已婚未产式 阴道通畅，见少量暗红色血液 宫颈光滑 宫体前位，6周孕大小，质中，活动 双侧附件未见异常 盆腔B超检查示子宫大小92mm65mm43mm，右后壁间36mm28mm大小的
10、不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变 血HCG10U/L 初步诊断l 阴道流血待诊 妊娠组织残留？ 胎盘部位滋养叶细胞肿瘤？ 功能失调性子宫出血？ 检查结果l 超声 未见异常血流l 宫腔镜 子宫颈无异常 子宫前位，宫腔深8.5cm 宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分 左侧宫腔未见异常 右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。 最后诊断 妊娠组织残留伴机化子宫畸形：纵隔子宫l 混淆因素 多次清宫未刮出组织 第一次宫腔镜结果不明 B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间 鉴别诊断（1）整理为word格式l
11、滋养细胞肿瘤 阴道不规则出血，包括流产后 子宫较正常增大 HCG阳性或阴性 彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成 病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小 滋养细胞肿瘤l 继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%l 潜伏期 继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4 流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2l 临床症状 阴道持续不规则出血 大出血 转移症状 滋养细胞肿瘤诊断“凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌
12、的可能”足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能 鉴别诊断（2）l 功能失调性子宫出血 流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血 通过激素检测但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。 治 疗l 雌孕激素序贯治疗后撤退性出血 l 宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术本文来源于中国妇产科网http:/www.china-,整理为word格式妇产科病历讨论3病历摘要：病员廖,34岁,农民,孕2产11,末次生产13年前,末次流产9年前(取环绝育),末次月经89年7月3日。因下腹痛伴腹部包块进行性长大2月，于89年7月21日入院。病员入院前2+月开始感下腹胀不适，自己扪
13、及下腹包块约鸡蛋大小，未作特殊检查和处理，以后感腹胀进行性加重，自觉包块生长迅速，同时伴食欲明显减退，体重减轻。一月前月经延后一周来潮，初始量较多同平时，但减少后持续不尽，成淋漓状，无腹痛及其他不适，半月前当地医院诊刮（刮宫情况不详），医生说：“量少无特殊异常”，术后仍有少量阴道流血，用一般止血药无效，故来我院诊治。既往无心、肝、肾病史,无结核病史,其母患直肠癌已基本治愈。月经17岁初潮，52830，量中，无痛经。查体：T 37.40C，P 90次/分，R 20次分，BP 158KPa。消瘦，贫血貌。神清，无水肿征象，右锁骨上可扪及活动质硬淋巴结，心肺未发现异常，腹膨隆，下腹正中扪及5月孕大小包块，表面凹凸不平，右下腹麦氏点内侧深压痛，无反跳痛，移浊（）。妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈轻糜，子宫前位稍大，活动，质中，整个下腹补扪及约5月大小包块，囊实不均，上界不清，不活动，不规则，后陷凹扪及胡豆大轻触痛结节、融合。辅助检查：血常规:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66，淋巴 33，带核。 肝肾功均正常。HbsAg阴性。血沉43mm/h。阴道细胞学巴氏I级。 腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常规：WBC 575 分类中性30，淋巴65，上皮5，RBC 6310
