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1、毛地黄中毒（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载）毛地黃中毒Digitalis intoxication簡介毛地黃(Digitalis )是強心配醣體之一，存在許多動植物中，最是由英國的Willian Withering 於1785年提出存在Foxglove植物的葉子中，用來治療水腫，Willian 也注意到有些病人因為不當使用這些藥而引起中毒的現象。毛地黃配醣體能夠增加正常或衰竭之心臟的收縮力，其次在心房顫動病人，可讓心室速率變慢，現在主要用來治療鬱血性的衰竭及心房顫動，在服用Digitalis配醣體之後，它會廣泛的分布到體內去，包括進入不活性的結合部位以及心肌的
2、活性結受體。因此，必須投與足量的藥物和非特異的結合部位，以便達到心肌活化結受體部位產生所想要的效應，然而毛地黃的治療劑量與中毒計量非常相近，稍有不慎及可能引起中毒，據文獻上記載，住院病人中使用毛地黃中毒現象的機會大約是9.530%，如何找到一個有效迅速又安全的方法治療毛地黃中毒是目前所要努力的問題。雖然所有心臟配醣體對於心臟的藥理效應都很類似，但是，它們的起始作用和作用期都不同。中毒作用機轉1.毛地黃增強心臟收縮力的作用與Na-K-ATPase的結合與抑制有關，其主要的過程如下：當毛地黃抑制Na-K-ATPase時使細胞內Na上升，鉀離子下降，經由鈉鈣交換使細胞內鈣離子濃度升高進而促進心肌的收
3、縮力鈣離子的堆積有時會進而引起心細胞膜的後去極化 (after-depolarization) 而引起心律不整。2.Digoxin 的吸收及代謝：口服Digoxin 約80-85%經腸胃吸收後進入循環系統，其中一部份Digoxin 經由肝腸循環 Digoxin 主要經由腎臟毫不改變的排泄，故甚功能異常會影響其半衰期使半衰期延長，Digoxin 之排泄與體內總存量及半衰期有關，因此維持量必須與每天的排泄量相同才能維持平衡。Table 1 毛地黃醣藥物動力學起始作用最高作用血中的半衰期胃腸吸收的程度蛋白質結合注射口服靜注靜注口服Deslanoside10-30分60-90分30-36hrs20-3
4、0%Q uabain5-10分30-90分20-24hrs40-50%口服/注射Digitixin2-3hrs30-90分3-6hrs6-12hrs5-7day90-100%95-97%Digoxin1-2hrs10-30分2-4hrs4-8hrs32-36hrs90-100%20-30%Table 2 毛地黃的作用及對血行力學的影響正常人心臟衰竭心肌收縮作用增加(直接)增加小動脈血管收縮擴張靜脈收縮擴張肝靜脈收縮擴張副交感神經刺激增加交感神經刺激減少心輸出量降低增加動脈血壓升高升高靜脈血流存積增加降低肝靜血流存積增加降低靜脈回流減少增加心跳降低降低血容積量降低肝靜脈壓力降低3.毛地黃的毒性毛
5、地黃測定是利用放射免疫分析術(radioimmunoassay)測定血中的濃度，抽血的時機，須至少隔上次用藥六個小時以上，才是血清濃度的最低點，一般治療濃度範圍約在0.51.8ng/dl 之間，當超過2.0ng/dl 則伴隨較大的中毒危險。Table 3 各種血清毛地黃濃度其可能正確診斷毛地黃中毒之比率各種血清毛地黃濃度範圍(ng/dl)正確診斷比率0-0.990.140.355.183.07.554.011.73Table 4 一般常見誘發中毒的因素Patient-related factorElectrolyte abnormalitiesDrugsOld ageHypokalemiaDi
6、ureticsSevere heart diseaseHypernatremia SteroidsMyocardial infarction HypercalcemiaReserpineMyocarditisHypomagnesemiaCatecholaminesRecent cardiac surgeryAkalosisQuinidineCor pulmonaleVerapamilRenal failureAmiodaroneHemodialysis CyclosporineHypothyroidism AnoxiaAmyloidsis臨床狀況之毒性作用1.毛地黃中毒可引起心臟和非心臟的症狀
7、 毛地黃中毒最常見的心律不整：(1)心室早期收縮。(2)二度及三度房室傳導阻滯。(3)房室結性頻脈。(4)房室結性節律。(5)心房頻脈合併房室阻滯。(6)心室頻脈。(7)竇房節阻滯、竇性閉止。2.毛地黃中毒的心臟外症候(Table 5)Table 5 毛地黃中毒的心臟外症候DefiniteIntoxication%PossibleIntoxication%NoIntoxication%Vomiting483027Anorexia342718Dizziness141923Fatigue141611Visual disturbance957Syncope632Abdominal pain640Di
8、arrhea222Headache020Delirum010依臨床狀況進行之支持性療法1.毛地黃中毒之治療：成功治療毛地黃中毒是依賴早期發現，早期心電圖的變化 PR interval prolonged and a sagging (scooped out) ST depression with a relatively short QT interval 再另一方面，心律不整是明顯的中毒指標。2.在長期過量服用的病患：保守療法(1)心搏過緩，沒有絕對的危險，除非有症狀出現才治療。a.先給。b.如果bradycardia持續或許需要暫時性的心率調節 器。c.避免使用B-adrenergic，它
9、們通常較易引起嚴重性心律不整。(2)異性心室搏動：治療較複雜。a.維持血中K濃度正常，除非K5.0meq/l或有嚴重性腎臟衰竭存在。b.如果K降低沒有成功，Lidocaine or phenytoin 是抗心律不整的首選。phenytoin 50-100mg slowly every 5mins dose dont over 600mg。c.其他第一型抗心律不整，像Quinidine or procainamide是不被用來最初使用。d.如果K升高或鎂離子低，則靜注鎂離子 2g or 4ml of 50%MgSO4 (16.24meq/l Mg)。e.Verapamil只用於心室上心搏過速。f
10、 .B-Blocker可降低自主性。g.電擊在危及病人生命的心律不整是被禁止。3.持續或大量中毒的病患：在下列幾種毛地黃特異性抗體是被考慮(Digoxin specific polyclonal antibody fragments)。(1)成人吃入10mg、小孩吃入4mg。(2)毛地黃血清濃度10ng/dl。(3)同時血清K5.0meq/l。毛地黃抗體可以與血清中游離的毛地黃結合，降低細胞外有效的游離毛地黃，產生一個濃度差，促進毛地黃與其接受器分離，使Na-K-ATPase 不受抑制，所以使用毛地黃抗體不但可以抑制心律不整，相同地也抑制了其加強心肌收縮的力量。因毛地黃療法的排泄是經由腎臟代謝
11、，一般正常人在16-20小時內，可以很快地由腎絲球過濾排出，而腎臟功能不好的病人會導致複合體排出的延遲，而複核體是否會在組織中沉澱，目前仍未發現。Digoxin specific polyclonal antibody fragments(Fab)的臨床應用1.不須皮膚過敏測試，因過敏機會不大。2.根據Digoxin的量，來給Fab fragments簡易的公式如下(1)急性中毒時：Digoxin的body load =服用的量0.8(mg) (2)當病人為長期服用Digoxin時可用血中濃度來計算： 血中濃度(ng/ml) 5.6Body weight(Kg)/1000(單位為mg) (3)
12、當病人長期服用Digoxin而因急性大量或過量服用時： Body load為a+b 之合(單位為mg) (4)每vial(40mg)的Fab fragments 可中毒digoxin 0.6mg 由此可推算出所須Vial量3.Fab fragments為靜脈給予，於15-30分內完成效果常於1小時內可見。4.使用時須監測鉀離子。5.此時若Monitor digoxin level幫助不大，應level 可能因digoxin 與其抗體結合的關係，假性的或升高。結論毛地黃中毒是臨床上常見的藥物中毒，而中毒表現為全身性的症狀，而最嚴重中毒的是心率不整，治療的原則是儘速停藥，而嚴重中毒病人可用抗體治療
13、，心率不整時儘可能不要用電擊。最重要的原則為適度的給藥，預防中毒。Reference：1. Sharff JA, Bayer MJ.：Acute and chronic digitalis toxicity : presentation and treatment.Ann Emerg Med1982;11:327-31.2. Wenger TL,Buler VP,Haber E,Smith TW.：Treatment of 63 severely digitalis-toxic patients with digoxin-specific antibody fragments. Jam Col
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