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1、国家863计划成果产业化基地基地名称：（盖章）负责人：通讯地址：联系电话：传真：电子邮箱：依托单位：（盖章）填表日期：年月日湖南省科学技术厅二OO三年五月填写说明一、填写要求 ： 认真按此说明规定填写相关内容，调查表可以复印，但每份需加盖红章。本调查表各项内容 必须如实填写， 各项栏目不得空缺， 无此内容时填 “无”，数字一律取整数， 企业名称需填写全称。 本调查表填好后需连同总结报告、 齐备的附件等各一式 10 份在规定期限内提交给湖南省科技厅发 展计划处。二、填写说明 ：1 企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码。2行业代码（ 5 位）：应根据企业经济活动性质，按照科技部依据国民经
2、济行业分类与代 码编制的行业分类代码规定填写。3基地总收入： 指基地全年的生产产品销售收入、 技术性收入和与本基地产品相关的商品的 销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。4工业增加值：指在工业活动中创造的价值。计算方法是：工业增加值 =工业总产值 - 工业中间投入 +工业部分的增值税5.表格内容是选择项的，在所选项的序号前打“ V”。三、特别注意事项 基地如果存在多个项目 , 可将附表复印续填，并与调查表一起装订。基地名称基 地 基 本 情 况邮政编码产业领域电子信箱主管部门负责人性别出生年月最高学历联系电话手机联系人电话传真基地依托 企业名称基地下属 企业数量通讯地址3. 股份
3、合作企业 4.依托企业经济类型1.国有企业 2. 集体企业5.有限责任公司6.8.港、澳、台商投企业9.股份有限公司7.外商投资企业10.联营企业私营企业其他企业0 .国家火炬计划软件产业基地内企业1.认定的高新技术企业依 托 企 业 情 况企业特性3 .大专院校办的企业4 .科研院所办的企业6.科研院所整体转制企业7.5 .留学人员办的企业 国家高新区内的企业法人代码口行业代码 注册时间注册资金万元其中外资（含港 澳台）比例%企业规模01.大型02.中型03.小型8.国家创业服务中心内的企业9.其他资产总额万元净资产万元固定资产总额万元基地人员研发人员咼级职称：人中级职称：人研发人员总数：人
4、占基地人员总数比例：%高级职称：人中级职称：人博士 ：人硕士 ：人本科:人大专：人其他：人基地人员总数：人占企业人员总数比例 ：%才情况管理人员管理人员总数： 中层以上管理人员数占基地人员比例：%大专以上总人数：人销售人员培养人才其中博士 ：人硕士 ： 人本科:人大专:其他： 人管理人员总数:占基地人员比例：%博士:本科以上：人研 发 情 况基地研发 经费投入研发经费投入2000年万兀2001年万元2002年万元其中政府投入2000年万兀2001年万元2002年万元进行中的 科研项目863计划项目：项其他国家科技项目：项地方项目：项基 地 经 营 情 况2000 年基地总收入力兀净利润力兀工业
5、总产值力兀交税总额力兀工业增加值力兀出口总额力美兀销售总额力兀技术开发经费支出额力兀2001 年基地总收入力兀净利润力兀工业总产值力兀交税总额力兀工业增加值力兀出口总额力美兀销售总额力兀技术开发经费支出额力兀2002 年基地总收入力兀净利润力兀工业总产值力兀交税总额力兀工业增加值力兀出口总额力美兀销售总额力兀技术开发经费支出额力兀2003 年预期目标基地总收入力兀净利润力兀工业总产值力兀交税总额力兀工业增加值力兀出口总额力美兀销售总额力兀技术开发经费支出额力兀成果 产业 化情 况成果转 化项目数863计划成果：项其他国家科技项目成果：项产学研合作项目：项自主开发成果：项专利情况申请专利：项专利
6、授权：项国际专利：项发明专利：项采标情况国际标准：项国外先进标准：项国家标准：项行业标准：项企业标准：项基地 发 展 情 况建设目标1.已经实现2.按计划进行3.无法实现进入开发 区等情况1.建在园区2.新进入园区3.已迁出园区上市情况已经上市：完成培训：其它：附表项 目 情 况项目名称项目技术 负责人姓名性别出生年月文化程度职称联系电话电子信箱技术来源1.国外技术2.国内技术3.自有技术开发形式1.合作开发2.独立开发3.引进消化吸收4.其他技术创新1.首创2.重大改进3.较大改进4.消化吸收技术水平1.国际领先2.国际先进3.国内领先4.国内先进技术产权 及使用方 式1. 本单位独立开发，拥有技术的全部所有权2. 本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权3. 由外单位技术转让，本单位拥有技术的全部所有权4. 由外单位技术许可，本单位拥有技术的使用权，但无所有权5. 本单位与技术所有者或持有者协议合作生产6. 其他相关单位名称：关于技术权益的简要说明：开发的 新产口口
