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1、院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中 华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关 规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作.二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监 测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点 科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检 查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登 记院内感染病例，杜绝漏报.五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采 取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，
2、将院内感染率控 制在10%以内.六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及 抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意 义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和 咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育， 做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发 病情况，对监测发现的问题及
3、时分析原因，采取有效措施.3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染 病人相对集中，特殊感染病人单独安置.4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清 扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫 定期消毒.被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止 在病房、走廊清点更换下来物品.6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）,床头柜应一桌一抹布，用后 均需消毒。病人出院,转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固
4、定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应 的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记 明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定.2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收.5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。6、建立日常清洁制度。7、各诊室要有流动水洗手设备.8、门诊各治疗室均
5、应有紫外线灯管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污 染时用500mg/l含氯制剂擦拭.10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血 液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或 灭菌。13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医 院感染管理制度.消毒供应室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路 线不逆行.二、污染、
6、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发 放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志,如名称、消毒日期、有效期、 责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能,每包放化学指标剂，每日做B-D 试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测.七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌 培养,每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器
7、等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名.3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心 专用车回收，做好登记签名工作.4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗.内窥镜室感染管理制度1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关 医院感染管理知识培训。2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。4、工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品。5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵
8、照国家2004版 内镜清洗消毒技术规范进行操作。6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛 检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性 者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日 诊疗工作的最后。7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行 冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶 洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消 毒.采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。10、储存柜每周清洁消毒一次。11、每日监测使用消
9、毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即 更换。每日室内紫外线消毒。12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志 明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间隔离手术室 有醒目标志，并靠近手术室入口处。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免 使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净再消毒 灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净， 再消毒灭菌.5、麻醉用品应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒， 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸
10、机管道，必须每日消毒，用毕 终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式.采用消毒液体皂， 擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链头发不 得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣 服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固 定卫生日.10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免 频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理，术后 器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入黄色塑
11、料袋内，锐利刀片、缝针等物品 装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。产房、人流室、母婴室感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则和手术室医院感染管理制 度有关管理.2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室 相邻近，相对独立，便于管理。3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标 志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间； 清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染 区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处.4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离.对患有或疑似传染病的 产妇，应
12、隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严 格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄 色塑料袋内，密闭运送，无害化处理;房间应严格进行终末消毒处理。5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、 洗手，患有感染性疾病者不得进入.严格执行无菌技术操作规程，认 真洗手或消毒，必要是载手套.6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋 底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外 线照射。7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6。5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0。5-1平方米.8、母婴一方有感染性
13、疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴 隔离.产妇在传染病急性期，应暂停哺乳.遇有医院感染流行时，应严 格执行分组护理的隔离技术。9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离 婴儿用具单独使用，双消毒。10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴 一用,避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐 浴，并做好相关消毒处置.11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与 婴儿接触。12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视.13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒.口腔科感染管理制度1、
14、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消 毒.4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则 上戴手套必要时配戴防护镜。5、器械消毒灭菌按照“去污染清洗一一消毒/灭菌”原则。6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦 拭，遇有污染时，随时消毒。7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。 用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用 500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。9、进入口腔内的器械
15、一人一套一用一消毒/灭菌.能压力蒸汽灭菌 的避免使用化学灭菌剂。10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月 培养一次。11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测.12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定.2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规 程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、室内设有流动水洗设施。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌 物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提 倡使用小包装。7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手.8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离 伤口依次进行，炭疽、气性坏疽
