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1、分项解读每个项目中，抓住 关键词核心制度贯穿于医疗活动的始终是维持正常医疗活动的轴心违反核心制度，按照奖惩条例处罚18 项医疗核心规章制度首诊负责制度重危病人抢救制度分级护理制度危急值报告制度三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度病历质量管理制度临床用血审核制度术前讨论制度抗菌药物分级管理制度疑难、危重病例讨论制度会诊制度死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度值班、交接班制度信息安全管理制度一、首诊负责制度1、首诊医生和首诊科室上级医生2、三次未明确诊断3、首诊科室组织会诊疑难讨论4、未明确收治科室首诊医师负责到底写好病历，紧急处置后会诊5、确系他科疾病不得私自涂改科别
2、不得让患者退号重新挂号二、三级查房制度1、科主任、（副）主任医师：每周至少查房 1 次主治医师： 每 3 天至少查房 1 次住院医师： 每天至少查房 2 次2、入院查房：住院医师2 小时内，一级查房主治医师48 小时内，二级查房主任医师1 周内，三级查房3、危重患者：主任医师病危通知当天起4、手术患者：主治或以上医师术后 3连续 3 天查房天每天查房5、出院、转院前患者：一般患者，二级查房危重、疑难患者，三级查房6、留观患者：住院医师半小时内，一级查房主治医师 24 小时内，二级查房主任医师 急，重危病人即刻看三、会诊制度院内会诊由住院总及以上资质的医生担任，院外会诊由主治及以上医生担任。院内
3、病房普通会诊：住院医师填写会诊邀请单-经专业组主治或以上医师审核 -发出被邀医师在24 小时内会诊。院内病房急会诊： 发会诊单同时电话联系，被邀医师3 分钟内回电 - 确认后 10 分钟内赶到。院内急诊会诊：1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号；2、一般病情的急诊患者-家属陪送相关诊室；无家属或行动不便的患者 - 由工勤人员护送到诊室紧急危重病人 - 会诊被邀医师应在 10 分钟内到达；3、急会诊应由总住院医师及以上人员担任。干部保健病人会诊：一般会诊由副主任及以上医师担任，急会诊由当班最高年资医师担任。院外会诊： 请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必须通过医务科或医院总值班进行联系。四、
4、疑难、危重病例讨论制度1、患者入院 1 周以上，经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例为疑难病例 ；患者来院时或住院治疗期间病情严重，危及生命者为危重病例。2、疑难病例应在入院 两周内 进行讨论，危重病例应在告病危后三日内进行讨论。3、疑难病例主任查房意见需包括“两点”：即症状、体征、实验室检查结果在 鉴别诊断 或治疗中的意义； 明确诊断 或治疗的途径、措施和方法。4、危重病例讨论：要反映当前 主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施、方法。五、手术与有创操作分级管理制度1、根据风险性和难易程度不同，手术与有创操作由易到难分为一到四级，细分为 a/b 两等；2、科室手术与有创操作分级表至少每2 年更
5、新一次；3、各科室按照设置各级医师权限，并进行动态管理 ，同时报医务科审核；4、医务科和各临床科室根据手术并发症发生率、非计划再次手术率术后平均住院日、医疗纠纷发生率等不良事件，定期进行院科二级考核和动态管理。5、对违反本制度擅自超权限手术或连续发生与手术有关的医疗纠纷事故，经学术委员会讨论可下调个人手术权限，直至 暂停手术权限。不同职称手术分级授权表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院授予高年住院授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任授予授予授予授予授予授予授予授予六、术前
6、讨论制度1、所有二级以上择期手术，都要有术前讨论。2、涉及他科情况可邀请相关科室医师参与讨论。3、术前讨论记录在病史中，写明参加人员的姓名、职称、讨论日期、讨论内容、讨论结果、主持人小结意见、记录者签名。4、急诊手术由当班医师负责讨论决定，紧急手术可简化术前讨论程序，二级手术应由主治或以上医师确定手术方案，三、四级手术由副主任或以上医师确定手术方案。七、新技术、新项目准入制度新技术、新项目分为3 类第一类： 安全性、有效性确切，由我院审批 后可以开展的技术；第二类： 安全性、有效性确切，由涉及一定伦理问题或风险较高，必须报市医学会科技评估部 批准后才能开展的技术项目；第三类： 安全性、有效性不
7、确切、风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报 卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。申请人填写新技术、新项目申请表医务科组织专家进行论证 第三类院伦理委员会学术委员会论证同意卫计委第一类报分管院长同意第二类市医学会科技评估部实行实行实行八、临床用血审核制度1、同一患者一天 申请备血量800ml 的，中级或以上医师申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在 800-1600ml 的，中级或以上医师申请，经上级医师审核， 科室主任 核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量 1600ml 的，中级或以上医师申请，经上级医师审核， 科室主任 核准签发后，报 医
8、务科 批注，方可备血。4、患者 24 小时内用血量1600ml 的，必须填写 “大量用血审批单”，医师当时未填写的，必须事后补填。5、急诊用血不需要按照择期用血一样走流程审批，但事后必须补办手续。九、抗菌药物分级管理制度分三级： 非限制使用级 、限制使用级 与特殊使用级“非限制使用 ”的，由 住院医师 及以上专业技术职务任职资格的医师开具；“ 限制使用 ”的由 主治医师 以上专业技术职务任职资格的医师开具。“特殊使用抗菌药物 ”须经由 院药事管理委员会 认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由 具有高级专业技术职务任职资格的医师 开具。对轻度与局部感染者 应首选 非限制使用抗菌
9、药物 治疗； 严重感染 、免疫功能低下 者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。紧急情况 下临床医师可以在 上级医师的授权 下越级使用高于权限的抗菌药物，但 仅限于 1 天用量，并做好相关病历记录。十、查对制度唯一识别号（ EMPI），对于同一身份证号码，系统会产生使用唯一识别号可获准确的患者信息。住院患者 需同时使用识别号姓名、住院号等两种以上方式。门急诊患者 使用识别号、姓名、就诊卡号等两种以上方式确认核对患者身份。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。对于住院
10、患者，根据患者姓名和 EMPI制作的腕带，佩戴于患者手腕，作为查对过程中辨认患者身份信息的重要手段。三查 操作前查、操作中查、操作后查七对 床号、姓名、药品、剂量、时间、浓度、用法所有临床、医技科室都要注意在医疗行为中遵守查对制度。十一、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有 手术医师 、麻醉医师 和手术室巡回护士三方，分别在 麻醉实施前 、手术开始切皮前 和患者离开手术室 前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、实施手术安全核查的内容及流程：（ 1）麻醉实施前 ：由麻醉医师 主持发起。二方（和巡回护士）或三方参与核查，按手术安全核查表中项目，内容依次口述核对患者及手术信息。（
11、 2）手术开始切皮前 （ Timeout ）：由 手术医师 主持发起，三方参与核查。（ 3）患者离开手术室前 ：由手术室巡回护士 主持发起，三方参与核查。（ 4）三个步骤全部结束后，由三方核查人确认后分别签名。3、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。十二、分级护理制度1、特级护理：（ 1）维持生命，实施抢救性治疗；（ 2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救；（ 3）各种负责或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤。2、一级护理：（ 1）重症，但病情趋向稳定；（ 2）病情不稳定或随时可能发生变化；（ 3）手术后或者治疗期间需要严格卧
12、床的；（ 4）自理能力重度依赖的。3、二级护理：（ 1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的；（ 2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的；（ 3）病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的。4、三级护理： 病情稳定或处于康复期，且自理能力依赖或无需依赖的。十三、危急值报告制度危急值的定义当某种检查结果出现时，说明病人正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，可能挽救病人生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。其实，就是一些病情可能会 严重危及患者健康乃至生命时，其在各种检验检查结果 上的数据表现。十四、重症病人抢救制度1、参加急救的人员：任何一位在场的 相关医生 / 护士都有权利及义务参加抢救。必要时及时请示上级医师，上级医师要随叫随到 。2、急救程序（ 1）发生在病房或门急诊的急救，医护一起配合抢救。（ 2）如果在辅助检查科室发生患者需要急救时，由部门的医务人员 就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救。（ 3）如果在医院内非医疗区域发生患者需要急救时，由第一时间发现的医务人员 就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救。（ 4）危重抢救允许执行 口头医嘱 ，参加抢救医护抢救完成后应及时、如实复原抢救过程， 6 小时内 据实补记抢救记录。十五、死
