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1、第七节病因病机一、病因1. 感受外邪寒、暑、湿、热f脾胃失调f泄泻生理一一脾喜燥恶湿病理一一外感湿邪f易困脾土f升降失职，清浊不分f水谷混杂而下f泄泻“无湿不成泄”；“湿多成五泄”寒邪兼湿一一寒湿f寒湿泄泻暑邪兼湿一一暑湿暑湿泄泻杂病源流犀烛泄泻源流：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不 源与湿者也。”2. 饮食所伤饮食过量f宿食内停寒湿咨食辛辣肥甘f湿热内蕴f 湿热 f 运化失职 f清浊不分f泄泻过食生冷f寒邪伤中食滞升降失调误食馒腐不洁之物f损伤脾胃情志失调f忧郁恼怒，精神紧张f肝气郁结f横逆克脾忧思伤脾f土虚木贼f 脾失健运f 泄泻素体脾虚湿盛，逢怒时进食f脾伤失运升降失调4. 病后
2、体虚久病失治劳倦内伤 脾胃受损f脾失温煦f水谷不化 f水反为湿 f泄泻饥饱无常日久伤肾运化失职积谷为滞5. 禀赋不足先天不足，禀赋薄弱素体脾胃虚弱f不能受纳运化某些食物f泄泻6. 命门火衰年老体弱，肾气不足久病之后，肾阳受损 f脾失温煦f运化失职f水谷不化f五更泄（或洞泄）房室过度，命门火衰二、病机1. 基本病机一一脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻2. 病理因素一一湿邪，病机关键一一脾虚湿盛脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。医宗必读泄泻：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿， 则风寒与热得干之而为病。”罗氏会
3、约医镜泄泻：“泻由脾湿，湿由脾虚”。故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠 能承受传导燥化之职，大便自能正常。湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。3. 病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关脾一一主运化，升清，喜燥恶湿大小肠一一分清别浊，传化物而不藏生理 肝一一主疏泄，调节脾运肾一一主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷病理脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。景岳全书泄泻：“泄泻之本，无不由于脾胃。”小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相 杂，混合而下，发为泄泻。若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失
4、职，清浊不分，发生泄泻。肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不 愈，或滑脱不禁。4. 转归预后急性泄泻一一经及时治疗，多数在短气内治愈少数病人，暴泄不止f损气伤津耗阴f痉、厥、闭、脱（伴高热、 呕吐、热甚者尤其多见）急性泄泻失治误治f迁延日久f由实转虚f慢性泄泻泄泻日久一一脾病及肾f肾阳虚衰，脾失温煦f不能腐熟水谷f五更泄诊查要点1. 主症：粪质稀澹，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次， 甚至十余次。2兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。3.病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病 史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱
5、发。二、相关检查1.粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。2. 内窥镜检查：结肠镜、d嘱镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时 采取渗出物以镜检、培养或进行活体组织检查，对慢性泄泻的诊断尤为重要，且 可排除胃肠道肿瘤。3. 影像学检查：X线检查一一慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道 钡餐检查，以明确病变部位及性质oHSB超或 CT检查有助于胰腺病变、腹腔 淋巴瘤等疾病的诊断。4. 其它检查：血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢 等疾病引起的腹泻。三、病证鉴别1. 泄泻与痢疾共同点一一均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛泄泻痢疾症状 大便次数增多，粪质稀薄，痢
6、下赤白脓血便，或纯下鲜血，甚至如水样，或完谷不化或纯为白冻腹痛伴肠鸣里急后重病机脾虚湿盛时邪疫毒结于肠腑，脂膜血络受损，大肠传化失司2. 泄泻与霍乱共同点一一均有大便稀澹，便次增多 乱一一来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱乱之势，常 见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危 象泄泻一一大便稀澹，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好辨证论治一、辨证要点1. 辨虚实寒热起病急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利一一多属实证病程较长，腹痛较缓且喜按，小便利，口不渴一一多属虚证粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化一一多属寒湿证粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼
7、热一一多属湿热证2. 辨证候特征久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发一一脾虚泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发一一肝都乘脾五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷一一肾阳不足3. 辨轻重缓急泄泻而饮食如常一一脾胃未败一一轻证一一预后良好泻而不能食，形体消瘦暑湿化火，暴泄无度久泻滑脱不禁均为重症急性泄泻一一发病急，病程短，以湿盛为主慢性泄泻一一发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚4. 辨泻下之物大便清稀，或如水样，气味腥秽一一寒湿大便稀澹，粪色黄褐，气味秽臭一一湿热大便澹垢，臭如败卵，完谷不化一一伤食二、治则治法基本治则一一运脾化湿急性泄泻一一湿盛为主一重在化湿，佐以分利，参以淡渗寒湿一一
8、温化寒湿夹表邪一疏解表邪湿热一一清化湿热夹暑邪一一佐以清暑兼仿食一佐以消导慢性泄泻一一脾虚为主一一健脾为主肝郁乘脾一一抑肝扶脾肾阳虚衰一一温肾健脾兼以收敛固涩中气下陷一一益气升提注意事项1. 暴泄不可骤用补涩，以免闭们留寇但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病 变，不可忙于补涩。2. 久泻一一不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利 小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿， 乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则 伤正气。
9、3.寒热错杂，或虚实并见者一一当温清并用，虚实兼顾久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多 变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如 辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍 二君汤、黄连汤等可随证选用。4.“健脾”与“运脾”灵活运用“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如 参苓白术散、四君子汤之类。（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。 运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白
10、豆 蔻者是也。临床因脾虚致泻者一一健脾，因湿困脾者一一运脾。脾为湿困，中气 下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、 羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。三、证治分类（一）暴泻1. 寒湿泄泻症状一一泄泻清稀，甚至如水样一寒湿困脾，清浊不分腹痛肠鸣一寒湿内盛，肠胃气机受阻脘闷食少一脾阳被遏，健运失司恶寒，发热，头痛，肢体酸痛一风寒外束苔白腻，脉濡缓一寒湿内盛之征证机械要一一寒湿内盛，脾失健运，清浊不分治法散寒化湿代表方一一藿香正气散加减本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀， 腹痛肠鸣，恶寒头痛之证常用药一一藿香一散寒
11、化湿，芳香化浊紫苏、白芷一解表散寒厚朴、大腹皮一理气消满燥湿一一木香半夏、苍术、陈皮一理气化湿茯苓、泽泻、白术一健脾畅中，利小便以实大便2. 湿热伤中证症状一一泄泻腹痛一湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下泻下急迫，势如水注一湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热一均为湿热熏灼之象 身热烦渴一热伤津液 小便短赤一湿热下注舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数一湿热偏盛之征证机概要一一湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常治法清热利湿代表方一一葛根苓连汤加减本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热，表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者 常用药一一葛根一解肌清热，煨用能升清止
12、泻黄芩、黄连一寒能清热，苦能燥湿一一公英、连翘木香一顺气畅中甘草一调和药物加车前草、苦参一清热除湿，利水止泻（二）久泻1. 脾胃虚弱证分症状一一大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复一脾胃虚弱，运化无权，清浊不食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多一脾失健运，胃不受纳面色萎黄，神疲倦怠一脾胃虚弱，气血生化不足舌质淡，苔薄白，脉细弱一脾胃虚弱之象证机概要一一僻失健运，清浊不分治法一一健脾益气，化湿止泻代表方一一参苓白术散加减本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神疲、倦怠纳少、大便澹烂者常用药一一人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草一一健脾益气茯苓、薏苡仁一淡渗利湿砂仁、陈皮一和胃理脾，开胃消食
13、 桔梗一升提清气，增强止泻之功2. 肾阳虚衰证症状一一黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化一黎明之前，阳气未复，阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦泻后则安一腑气得以通利腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软一命门火衰，失于温煦舌淡苔白，脉沉细一肾阳虚衰之征证机械要一一命门火衰，脾失温煦治法一一温肾健脾，固涩止泻代表方一一四神丸加减本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征常用药一一补骨脂一温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温和，中焦自治”）肉豆蔻、吴茱萸一温中散寒五味子一收敛止泻附子、炮姜一温脾散寒3. 肝气乘脾证症状一一素有胸胁胀闷，嗳气食少一肝郁乘脾，运
14、化失职抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻一七情所伤，肝失条达，横逆侮脾，脾失健运腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作一肝脾不和，气机不畅舌淡红，脉弦一肝旺脾虚证机械要一一肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运治法一一抑肝扶脾代表方痛泻要方加减常用药白芍一养血柔肝白术一健脾补虚陈皮一理气醒脾防风一升清止泻预防调护1. 起居有常，调畅情志，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭2. 饮食有节：宜清淡、富营养、易消化食物为主，适当服食山药、莲子、 山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑 食物。3. 急性泄泻一一予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物; 某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者一一予淡盐汤、饭汤、 米粥以养胃气。虚寒泄泻一一予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。
