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1、从小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤探讨方药指向性从小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤探讨方药指向性刘静瑛!,刘健小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤，均由大黄、厚朴与枳实组 成。 历代医家常以君臣佐使的功能特点分析其方的结构，然而面对同 药异方，这种分析方法常常难以厘清问题， 其结果也常让医学者难以 信服。对此，刘健教授提出“方的三要素” ，即范围、方向和力度， 从方药指向性分析同药异方， 可以抓住方的本质。 所谓方药指向性， 即方药作用的方向，是方的核心内容，也是辨别方药的根本。1 同药异方的三方比较小承气汤、 厚朴三物汤与厚朴大黄汤均出 自伤寒杂病论， 伤寒论第 213条言: “阳明病，其人多汗
2、，以津液外出，胃中燥， 大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”1金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治载：“痛而闭者，厚朴三物 汤主之。”2 160金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治云“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。” 2 2 14三方药物组成及剂量 见表 1。表1小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤药物纟且成及剂量药物小承气汤厚朴三物汤厚朴大黄汤厚朴二两八两一尺大黄四两四两六两1 I JL fm. I t2从君臣佐使的功能特点分析处方历代医家对小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤三方君臣佐使的 论述， 不外乎有两种观点。 一种观点认为处方的君臣佐使是根据主治 确定的。素问至真大论日：“主病之谓君
3、，佐君之谓臣，应臣之 谓使，非上下三品之谓也。” 3 按此观点分析， 小承气汤以大黄 为君，厚朴为臣，枳实为佐，泻下力强;厚朴三物汤以厚朴、 枳实为君， 行气之力更强，泻下力弱，治腹满痛而大便秘;厚朴大黄汤厚朴为君， 理气为主，佐以荡邪，治腹满便闭，以开痞满而通大便4 。另 一种观点认为君臣佐使与药物剂量相关。李杲云: “君药份量最多，臣 药次之， 使药又次之。不可令臣过于君， 君臣有序， 相与宣摄， 则 可以御邪除病矣。” 5 若依据剂量来分析， 小承气汤大黄为君， 重在泻胃家实热; 厚朴三物汤厚朴为君， 重在行胃肠之气; 厚朴大黄汤 厚朴、大黄用量均重，皆为君药，意在泻胃家之实热，开胸中之
4、滞气， 佐以枳实行中焦之气6 。对于三方的区别，历代医家多认为，药物剂量的不同导致三方君 臣佐使发生改变， 从而产生相应作用，但是这种思考方法的弊端在于 方药的指向性不明确。 比如出现药物相同、剂量有异时，根据主治和 剂量确定君臣佐使会得出不同结论， 导致不同医家对同一首方中药物 的君臣佐使划分不同， 从而出现两首方君药臣药相同的现象， 因此这 种对于方药鉴别的方法很难说明问题。3 从药物指向性认识处方 笔者认为，君臣佐使是方药组成构架的体现，但是面对组成药物 相同的处方， 不论是依据剂量还是主治，区别运用都有一定难度。 如 果再有临床中剂量的加减变化， 对其认识会更加混乱。 究竟怎么识方、
5、方的核心内容是什么， 刘健教授提出用“方的三要素”分析方的功效 可明晰三方之不同。 “方的三要素”即方的治疗范围、方药指向性和 方药的力度。首先，任何方药， 都有一定的作用范围和靶点，即方的治疗范围。 小承气汤的主治范围是心下到肠腑，厚朴三物汤在肠胃，厚朴大黄汤 则在胸中。 三方治疗范围有一定交叉重叠。判断方的指向性， 可先对 组成药物的药性进行分析，三方均由 大黄、 厚朴、 枳实组成， 神 农本草经载有: “大黄，味苦寒。主下瘀血，血闭， 寒热， 破癥瘕 积聚， 留饮， 宿食， 荡涤肠胃， 推陈致新， 通利水谷，调中化食， 安和五脏。” “厚朴， 味苦温， 无毒。 主治中风伤寒， 头痛寒热，
6、 惊悸， 气血痹。 死肌， 去三虫。”“枳实，气味苦寒， 主大风在皮 肤中， 如麻豆苦痒，除寒热结， 止痢， 长肌肉， 利五脏， 益气轻 身。”神农本草经注论云“中医论药， 不但论其质， 且论其气，论 其味， 论其色。 生军一药， 其质重， 且有液质，故能破坚， 因液而 能生血。 其色黄， 故能清胃。其味苦， 故 性 寒， 味 厚 故 下 行。 其 气 芳， 故 能 破血”7 122-123 ，“厚朴苦温下气， 故皆治 之” 7 126 ， “枳实能除周身之气” 7 156-157 。 通过对 古代本草书籍查阅，可知药物都具有一定的指向性， 大黄质重、 味厚， 力量向下; 厚朴苦温下气， 横向
7、宽中力强; 枳实有除气之功，以破气为 主。 而每一首方，也有准确的作用方向，此即方药指向性，是指方中 每味药物指向性的合力方向， 这是方的内核。 如图 1 所示， F1 指代积为主，整方力量向下;厚朴三物汤则先在横向发挥宽中的力量，再用 后下的大黄将力量转为向下，邪气随之而出，后下大黄即加强通利作 用; 厚朴大黄汤在行气的同时兼荡邪，之所以未像厚朴三物汤后下大黄， 是因为如果泻下太快，将无法清除痰饮之邪，且厚朴药用部位为干皮， 尺为古代长度单位，厚朴一尺描述的是一整片厚朴，水饮特点是弥漫 全身，用厚朴一尺，意在使药物像一大片厚朴一样，遍布全身，从而 发挥逐饮之效，这也是方药指向性的体现。详见图
8、 2。最后，在相同方药指向性的方向上，增强或减弱药效，影响的将 是方药的力度。 当药物剂量的改变或是药味的增减没有影响方药指向 性时，此改变可以影响方的力度。如厚朴三物汤增加厚朴剂量，方药 的指向性没有改变，但方原有的力量却增强了。4 临床应用价值上述三要素可用来分析难以解释的两方， 即常被认作是千古疑案 的桂枝汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，不少医家认为是错简 8 ， 然 而从方药指向性来分析，结果却是不同的。 桂枝汤通过调动心阳，将 力量向外推，以达到微汗出。 若患者体内阳气弱，此时若用桂枝发汗， 容易发生阳气外脱，叶天士有言“通阳不在温，而在利小便” 9 ， 根据患者体质状况， 用茯苓和白术通
9、过利小便的方式， 替代桂枝调动 阳气的作用，避免因发越阳气引起阳气外脱。 桂枝去桂加茯苓白术汤 通阳的作用虽有减弱，且方的范围、力度都有改变，但方药指向性未 变，故其本质仍是桂枝汤。再如桂枝加葛根汤和葛根汤， 前者是在桂枝汤基础上变化而来， 方药指向性类同桂枝汤，均是向外的，葛根汤却是在解表的麻黄汤基 础上加减而来的。虽然两首方的药物组成完全相同， 但由于患者内在 状态有异，方药在人体内具有不同的指向性，因而是两首不同的方。 桂枝加葛根汤是桂枝汤的变方， 而葛根汤是在麻黄汤基础上化裁所得。 所以， 决定方本质的不是方的治疗范围，也不是方药的力度，而是方 药指向性。 由此可见，方药的指向性，不仅
10、可以解释难以区别的两方， 还可以阐明患者内在状态。5 思考与展望 将方的三要素用于方药剂量改变后方的功效思考，认为当剂量的 加减影响了方药的作用方向，也就是改变了方药的指向性时， 即使君 臣佐使没有明显变化，其本质却发生了实质性的变化， 如小承气汤、 厚朴三物汤和厚朴大黄汤;反之，若剂量发生改变，甚至药味变化，但 方药作用方向未变，如桂枝去桂加茯苓白术汤，相较于桂枝汤， 看似 君药发生了变化，究其内核，方药仍是桂枝汤的含义。 结合方药指向 性再来解读传统的以君臣佐使为主的方剂组方原则，将会有一个更清 晰、 更深刻的认识， 不论遇到相同药物的组方或是两首以上方剂的合 方， 均可通过方的三要素剖析方药本质，深入方药核心。方的组成不 是药物简单叠加， 单纯的对症治疗难以触及中医的核心思维。 传统观 点对方药的分析在于君臣佐使，然而面对同药异方、 剂量改变、 患者 内在状态不同， 方的三要素范围、方向和力度，不失为一个更 好的思考方式。而这三者中， 起决定性作用的正是方药的指向性。即 使仅是剂量的微调，只要方药指向性变化，方就不再是方的含义。
