一电子病历系统软件

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1、一：电子病历系统软件一、电子病历系统软件二、招标货物技术参数规格及要求1、电子病历系统建设内容在我院建设电子病历系统，它不仅仅局限于病历的电子书写、存储，更是广义电子病历概念上的多系统整合应用。它涵盖了住院医生站、护士站、病历、质控、科研等等诸多医疗环节的内容。电子病历系统是医院医疗过程的全面信息化，医疗数据的全面集成及再利用，是一个能将患者历次在我院诊疗过程的信息的全面记录的系统，它还应是一个患者健康档案的一个采集、存储、处理、查询统计的多功能综合系统，是动态的智能的信息源。它不仅能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，也应为医院加强环节管理服务。医生工作站采集、阅读、查询病人信息，支持医疗信

2、息的跨平台、跨系统共享，能够形成病人健康档案，可以伴随病人流动的信息系统，能够为医院医疗管理提供全方位服务，为广大的医务人员科研、教学提供方便服务。1.1 软件平台技术结构：采本次招标的电子病历必须采用多层次的面向对象的结构化设计，系统须采用具有中心式自动更新维护功能的C/S或B/S结构体系，及分布式应用的软件体系结构，降低维护的复杂性。与外部其它系统的集成采用web service方式。支持集团医院（分院）的应用，并有成功案例。支持环境：建议沿用医院现有的技术体系，基于现有数据库环境或者Oracle/SQL Server/Cache/DB2等结构化数据库体系。1.2 技术要求满足病历海量存储

3、的同时，还需保证病历30-50年的长期在线，调用时保证系统的运行速度；并且存储和展示不需要依赖于任何数据库，具有可迁移性。必须满足电子病历在区域内传输、共享的规范标准。支持居民健康档案检索存储等部颁标准。遵循病历书写规范、电子病历系统功能规范（试行）、中医病历书写规范、中医电子病历基本规范（试行）,实现电子病历系统功能规范（试行）要求的必备和推荐功能，能够在可选功能上有突破。采用的技术路线和主要技术，是目前主流技术，所采用的标准须满足支持目前和将来可能出现的国家或行业标准。系统产生的电子病案具有与传统纸张病案相同的完整性，具有可迁移性。系统设计模型须合理，须符合医疗行为复杂关联的业务模型。系统

4、须有完善的权限管理和安全控制机制。系统须动态地根据时间和空间的变化，改变不同医生的授权；能够提供临时授权机制（比如进修或实习临时子账户），满足会诊和紧急事件处理需要。满足同一用户同一时刻具有多个角色的复杂权限解析；可设置多种操作权限，并可将权限分配给不同的角色和用户。有完善的共享与冲突解决方案：对特定病历整体来讲，应许可特定人员进行协同操作，但是对于具有内容书写排他性的病历特定部分需要排斥协同操作。而非简单的全病历排他性打开。对于使用病人这种诊疗信息的医生，必须按照等级进行相应的权限设置，用来区分不同的访问和操作权限。电子病历系统需建有严格的使用电子病历的内部审计体系，对电子病历的修改、查阅、

5、输出、交流等权责进行划分，特别对于查阅以往病历的权限进行审核，医护人员通过电子病历系统向病案室提出申请，按规定办理相关手续，才能在规定时间内从网络中看到相应权限的病历资料。电子病历系统需自动记录完整的操作日志。支持电子签名应用，用户可选择自定义的加密算法对数据的传输和存储进行加密，系统应具有保护患者私隐的机制。并有成功案例。保持稳定性。年故障频率小于2次，每次故障时间小于1小时。（故障是指全院无法使用的大故障）。 响应速度快。各一线工作站高峰期操作系统时无感觉等待，查询操作进行预处理以加快查询速度。并发用户同时运行时不能出现堵塞现象。基于XML结构化存储，保证可以从病历中抽取数据（提供案例）。

6、系统应具备病历结构分层粒度无限细化能力，病历数据的存储处理、使用，不应对病历信息结构造成影响导致信息失真。有后续长期稳定的开发能力，满足医疗发展和医改政策的需要。（提供包含电子病历在内的不同时间段的合同）。系统必须具备参数化设置的功能，并提供响应的工具，维护部门可以通过参数配置来维护、配置系统功能权限、功能显示，流程配置等功能。1.3 系统功能模块基于以上系统功能的需求，部分主要的电子病历模块需包含下列功能模块：总体划分为三大部分功能：门急诊电子病历系统、住院电子病历系统、临床路径及医嘱管理系统，以及维护制作工具系统及HIS接口系统。系统不限科室数、站点数、不限路径疾病数。系统包含以下功能模块

7、，如下表所示：序号模块名称功能简述备注临床工作站1门急诊医生工作站用于门急诊医生临床信息采集与调用2住院医生工作站用于住院医生临床信息采集与调用3护理电子病历用于临床护士护理信息采集4院内会诊管理用于院内科室间会诊管理5信息交流平台用于医护等交流6移动查房系统用于移动医生护士工作站支持7临床路径用于临床医生的临床路径管理临床质量管理8院级科室质控用于院级科室质量管理9医疗核心管理用于医院核心指标管理10电子病案室用于电子病历归档及统计管理、病历借阅管理等维护系统11病历维护系统用于病历维护系统维护用于包括权限、用户、操作日志管理病历模板维护用于模板制作管理个性化维护用于附属账户管理及常用诊断与

8、手术编码设置系统帮助用于用户操作手册浏览系统集成12与医院现有运行系统接口实现HIS、LIS、RIS、PACS等系统DE 集成2、系统功能需求书2.1门急诊医生工作站1） 支持医生处理门诊记录、门诊病历、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。2） 支持医生门诊电子病历书写。3） 提供医院、科室、医生常用临床项目字典、处方模板，并具有相应编辑功能。4） 要求支持录入药品和诊疗时允许多种录入方式：五笔首码、拼音首码、汉字、商品名、通用名等。包含诊疗项目相关信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。以及药品相关信息：商品名、通用名、规格、价格、库存量、医保费用类

9、别、生产厂家等信息。5） 合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症、处方点评等。6） 要求处方开方符合处方管理办法中的规定：用药天数的限制、精神麻醉药品的限制等；且支持医院协定处方。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项；医生录入的所有信息都可完整传送至相应执行科室（药房或医技科室）。7） 提供检验检查治疗的电子申请单功能。8） 要求支持中医草药处方相关特性和规范。9） 通过与HIS的关联，调取门诊处方的预计计费，可根据设置给予医生退费功能。10） 要求提供病人皮试信息查询功能。11） 要求支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果等。12） 医生诊断

10、使用国际标准疾病代码ICD-10，且可根据代码变化而调整；支持医保病人特殊病种录入。13） 要求提供门诊病人收入住院功能，并可查看病区床位情况。14） 支持以上所有工作相关统计、查询和打印功能。如提供按病种、挂号类别、就诊人次的工作量统计等。15） 可结合医院现有的分诊叫号系统、HIS和LIS，优化就诊流程。16) 提供代理录入功能，并可设置代理权限范围。2.2住院医生工作站按照卫生部病历书写规范、电子病历系统功能规范（试行）、中医病历书写规范、中医电子病历基本规范（试行）、电子病历基本架构与数据标准的要求，提供完整及规范的临床教学和医疗信息系统（电子病历），覆盖本院各种医学文档的内容。用于协

11、助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。主要包括：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术以及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡/疑难病例讨论记录等。1)以患者为中心，完成了患者病历文档的读写、传输、存储和调用，医院医护人员可以方便的查看和调阅这些文档，实现了全院业务流程的通畅和信息资源的共享；2)集成显示界面，医生可以在一个集成界面中方便的查看当前病人的这种检验、检查数据，当

12、前的病历、病程记录、护理记录、体温单、医嘱信息等；3)提供各种输入方式包括结构化表格式、结构化自然语言、文本式混排的病历书写方式；提供自定义病历书写模板（或预制）功能；（提供表格、自然语言、文本式混排；4)实现知识库、医学术语等内容自定义动态插入病历文书中；5)能将检验、检查数据、多媒体数据、表格、图形插入到病历中；同时支持手绘图、人体解剖部位图的插入、标注、编辑等功能。6)屏蔽不同病人病历复制，但允许同一患者资料的内部复制；7)支持三级检诊，医生按照等级，具有不同的书写、修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；具备实习医生、进修医生书写权限设定功能；8)具有较全面的临床模板知

13、识库，并能够灵活、专业地建立医院、科室、个人模板；能实现医生自行维护模板；病历书写支持文字、表格、图形、图像、特殊符号等多种方式，可对文字、表格、图形、图像等进行再编辑；9)结构化电子病历读写、传输、存储和调用功能；10)临床诊疗时间轴：以患者住院时间为横轴，显示为住院日、手术日和元年时间，以患者在院期间全部临床诊疗事件为纵轴，包括患者的体征、病历、病程、护理、处置、手术、用药、检验检查等。时间轴的格式与内容可以自定义，并支持后续临床路径的应用。11）有CPOE功能，可以开立电子医嘱。有电子申请功能，可以开立检验、检查申请单，检查预约功能。同时可以直接向功能检查科室提出申请，如心电分析系统、超

14、声、内窥镜等，需要和相应系统进行连接。同时电子病历系统集成各系统的数据，医生能够通过不同的方式方便的查阅检验、检查结果。12）有动态权限设置功能，可以基于病历段落设置不同的书写、修改权限。13）有病历集中打印、续打、套打、分页打印等功能。14）医生可以查看患者各种护理记录。15）提供医生常用医学符号，体征，症状，常用词，各种字典、常用计算公式等。16）医生可以方便的查看患者历次的门诊、住院的就诊记录各种诊疗数据，并能方便的引用到本次就诊中。17）屏蔽外部文件复制，但允许同一患者资料的内部复制；18）能根据预设的条件自动生成各种报卡（如院内感染报告卡、传染病报病卡、发热病人报告卡）等。19）特征

15、排错(如手术部位、既往过敏特征等)，排他字典（如性别及方向特征、疾病等）等病历效验提醒功能。20）具备病历自动保存功能，在计算机死机或网络故障时，正在写的病历自动保存在本地上，当故障排除后，系统会自动提醒恢复保存在本地的病历备份。21）支持处方点评、抗生素使用统计排名等功能。22）模板管理：具有3级模板审签机制和管理功能、具备专科动态模板自动展开功能。23）病程记录要连续书写、连续显示，保证病程分段质控。24）待定项目或内容标记功能等。2.3护士工作平台 以住院病人医疗信息、护理病历、病床管理为重点，辅助病房诊断、治疗及病区事务管理；入区、出区、换床、转科等病区事务的网络化；为医生的医疗工作和病情分析提供数据依据；记录护理工作情况、护理病历书写等，并和住院管理、病案管理、手术室、院长查询等系统充分实现数据共享。1)护理病历书写部分与医生站要求相同。2)可以方便地填写病人的各类护理单。能根据医院要求，提供各类护理记录模板，包括：一般护理记录、入院护理记录、出院护理记录、转入（转出）护理记录、术前（后）护理记录、手术护理记录、观察