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1、“开窗技术”治疗老年退变性腰椎管狭窄症的安全性及疗效 作者：陈远明 靳安民 张辉 朱立新 闵少雄【摘要】 目的 探讨初次使用“开窗技术”治疗老年退变性腰椎管狭窄症(DLSS)的安全性及长期效果。方法 回顾性分析1999年12月至2005年12月间连续收治的80例，年龄60岁，初次“开窗技术”治疗患者的术前风险和基础病、手术操作、围术期并发症及临床效果。结果 平均随访67.6个月，80例患者中，无围术期死亡或瘫痪病例，64例(80%)对手术效果满意，55例(66.8%)优良，有并发症者32例（40），5例为主要并发症，经再次手术后好转；27例为次要并发症，经对症及内科联合处理后治愈。3节以上减压
2、患者长期疗效比单节或2节差，单节和2节之间无明显差异。结论 初次使用“开窗技术”治疗DLSS能取得较满意的长期效果且安全,长节段（3）减压的患者效果较差。 【关键词】 椎管狭窄症；退行性；老年；并发症；开窗技术随着年龄的增加，腰椎会像其他器官和系统一样逐渐退化，有可能导致椎管狭窄。如神经根受压，可出现腰痛和腿痛，引起行走功能下降，甚至丧失生活自理能力。因此，积极治疗老年退变性腰椎管狭窄症（DLSS）是可取的。然而，由于老年患者常常合并一些基础病，机体的代偿能力差，所以对患者安全性和并发症的关注仍是主要考虑因素1。近年来，随着影像学的发展，对狭窄部位定位准确性的提高，创伤少的“开窗技术”减压越来
3、越受到青睐。本文拟回顾分析应用“开窗技术”治疗的老年DLSS患安全性及疗效。1 资料与方法1.1 入选及排除标准入选标准：年龄60岁；“开窗技术”减压（非镜下），包括融合（有或无内固定）和非融合。排除标准：腰椎肿瘤、感染、先天性及强直性脊柱炎等非退变性狭窄；单纯腰椎间盘突出；半椎板或全椎板切除减压及既往有腰椎手术史。1.2 一般资料1999年12月至2005年12月我科132例患者达到上述标准，87例获得随访，其中7例在出院后1年以上因其他疾病已经死亡，因未完整随访，未纳入分析。80例获得至少3年的完整随访，年龄6079岁，平均66.8岁，男、女各40例。术前主要诊断为DLSS，包括中央型和恻
4、隐窝，均经过CT或MRI确诊，术前症状、体征及影像学均符合诊断，至少6个月严格保守治疗无效。所有患者均有下肢症状，单侧43例，双侧37例，主要表现有疼痛、麻木、感觉缺损、肌力下降。77例有腰部疼痛，3例有会阴部麻木、排便困难。36例合并有腰椎体滑脱或退变性侧弯，8例合并颈椎病，15例合并骨质疏松，其中4例椎体压缩性骨折。1.3 手术方法“开窗技术”原则是：尽可能去除与症状有关的、对硬脊膜或神经根形成压迫的组织，尽可能保留棘间、棘上韧带，以及关节突关节和椎板外板。常切除病变椎板间上位椎板的1/2、下位椎板的1/3及黄韧带，一般直径为1.5 cm或矩形开窗，牵开神经根探查椎管，如有椎间盘膨出或骨嵴
5、突入椎管，应给予摘除或凿除。潜行式扩大减压还包括“开窗”后彻底切除椎板下黄韧带，使用135角椎板钳咬除内板及黄韧带，保留外板，如有侧隐窝狭窄，应一并扩大，如患者有明显不稳、滑脱或侧弯,可加行融合/内固定。充分减压的标准是：硬膜囊完全膨胀、有波动感，神经根完全松弛、可移动1 mm。 80例患者中，单节减压30例，2节减压39例,3节减压8例，4节减压3例。22例有融合，其中17例使用内固定。患者术后卧床24 w，然后戴腰围下床活动。手术均为我科的高年资脊柱外科医生完成。1.4 术前术后观察指标临床参数包括术前风险评估美国麻醉协会机体状况评估分级法（ASA）1、术前基础病情况、估计失血量和输血情况
6、、围术期的主要和次要并发症、住院天数、手术时间。对患者康复有负面影响的为主要并发症，对患者康复影响不大的为次要并发症2。未考虑输血为并发症，只对其做适当分析。远期并发症如断钉或棒、融合失败致假关节形成、邻近关节病未纳入分析。临床效果评估包括：患者术后腰、腿疼痛程度及日常活动情况；患者满意率。优为偶尔腰痛、无腿痛、日常活动不受限制；良为轻度腰腿痛（偶尔服用非甾体药物止痛）、日常活动不受限制；可为中度腰腿痛（常服用非甾体药物止痛）、日常活动受限制；差为重度腰腿痛（需服用麻醉药物止痛）、日常活动严重受限1。本研究中的术后腰、腿疼痛程度及日常活动情况,在因复发或残余症状恶化再手术的患者为再手术前的，否
7、则为终末随访的。1.5 统计学方法应用统计软件SPSS13.0，对连续性资料进行描述性统计分析，包括集中趋势和离散发布，率用2检验，非正态分布样本用非参数检验。2 结果2.1 术前风险评估ASA级8例，ASA级56例，ASA级16例。64例患者合并1个或1个以上其他基础病，包括：39例高血压、17例心脏方面疾病、9例肺部方面疾病、6例糖尿病、6例尿路结石、4例胆道结石、4例骨关节炎、4例肿瘤、4例脑梗死恢复期、3例帕金森病、1例美尼尔综合征、1例甲状腺功能低下。2.2 围术期情况估计失血量501 060(平均238.1) ml。3例患者平均输入567 ml全血，8例患者输入1或2 U红细胞悬液
8、，输入3和4 U的各1例，其余丢失量均用晶体液补充。术中和术后出现低血压状况各1例，经输血和补液后恢复。手术时间30390(平均112.3) min，住院天数1135(平均18.4) d。2.3 临床随访效果 随访37108(平均67.6)个月，优良率为68.8%，其中优45例（56.3%），良10例（12.5%），可20例（25），差5例（6.3%）。64例（80）患者对初次手术满意。不同ASA分级患者的优良率（2=1.496，P0.266）及满意率（2=0.145，P0.757）没有明显不同。把不同减压节段数目的患者进行统计学分析发现，随访时间各组无显著差异（2=1.696，P0.428）
9、，但3节以上的患者手术时间明显比单节或双节的长（2=7.972，P=0.019）,且其临床效果差(优良率：2=10.314，P0.006；满意率：2=9.669，P0.008），单节与双节之间没有明显差异，见表1。表1 手术节数与疗效及其他手术因素的关系（略）2.4 并发症情况没有发生住院期间或出院后1年内死亡病例。32例（40）患者发生过至少一种围术期并发症。5例（6.3%）主要并发症经再次手术后好转，其中3例减压失败（指初次手术后患者症状不缓解，甚至加重，需要再次手术治疗），2例螺钉位置不良。27例（33.8%）次要并发症，经对症及内科联合处理后恢复，对腰椎术后康复无明显影响，其中1例硬脊
10、膜撕裂患者出现脑脊液漏，未发生感染，经过保守治疗后痊愈。次要并发症包括：尿潴留20例、不完全性肠梗阻7例、休克早期2例、伤口感染1例、尿路感染1例、深静脉血栓形成1例、压力性溃疡1例、上呼吸道感染1例、急性肠炎1例、硬脊膜撕裂1例及意识错乱1例。不同ASA分级患者的并发症发生率（2=0.551，P0.934）无显著性差异。3 讨论 DLSS是老年人的常见病之一，随着老年人口的增加，手术治疗的病例也会越来越多3。老年DLSS患者常常合并有其他基础病，心脑血管和肺部方面疾病最常见，糖尿病也不少见。本组80例患者中，前两位的基础病是高血压及心脏方面疾病，与文献报告一致1，4。 Katz等5，6先后报
11、道了有严重基础病和功能残缺的腰椎管狭窄症患者，其长期手术效果差，满意率也低。Li等7分析全美1993至2002年间住院的471 215例非融合手术治疗腰椎管狭窄症的病例，发现并发症发生率和住院死亡率随年龄和基础病增加而增加，其中有3个以上基础病的85岁以上患者，并发症发生率和住院死亡率分别为18.9%和1.4%，没有基础病的85岁以上患者分别为14.7%和0.22%，没有基础病的1844岁患者分别却只有6%和0.05%。Deyo等8报告75岁以上的老龄患者腰椎手术的并发症可高达18。而Charles等9总结了近年来6篇文献发现，只要病例选择恰当，手术治疗老年人腰椎管狭窄症是安全而有效的。Kim
12、等10调查1 015例手术治疗的老年人腰椎管狭窄症患者，10年以上的生存率达87.8%。本组未发现围术期死亡或瘫痪病例，主要并发症为6.3%，比Cassinelli等4报告的3%高，可能与减压失败率发生较高有关；次要并发症为33.8，与Cassinelli等报告的30.7%（固定组）和31.9%（非固定组）相当，主要为尿潴留和不完全性肠梗阻，可能与麻醉有关。本组病例也反映，患者术前风险评估级别越高，围术期并发症发生率、复发或残余症状恶化率有增加趋势，且长期疗效相对差，虽未发现有统计学差异，可能与ASA、级的病例数不多及没有高龄患者（80岁）有关。因此，对于高龄的、术前有基础病的患者，手术指征要
13、严格把握，慎重衡量手术利弊，即使是利用创伤相对较少的“开窗技术”，仍要做好充分的术前评估和准备，以减少围术期的并发症发生。 关于减压节段数对患者疗效的影响，文献也有类似报道，需长节段减压的患者，主要并发症发生率高，住院时间长，长期疗效差4。我们认为，需要3个节段以上减压的患者，腰椎退变程度严重，椎管有效容积少，且症状复杂，术前定位不准确，影响长期疗效，具体原因有待进一步研究。【参考文献】 1 Ragab AA，Fye MA，Bohlman HH,et al.Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 ye
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15、fusion surgery for degenerative conditionsJ.Spine(Phila Pa 1976)，2005;30:14415.4 Cassinelli EH，Eubanks J，Vogt M,et al.Risk factors for the development of perioperative complications in elderly patients undergoing lumbar decompression and arthrodesis for spinal stenosis：an analysis of 166 patientsJ.Spine(Phila Pa 1976),2007;32(2):2305.5 Katz JN，Lipson SJ，Larson MG,et al.The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar stenosisJ.J Bone Joint Surg Am,1991;73：80916.6 Katz JN，Lipson SJ，Brick GW,et al.Cl
