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1、-附件医院感染管理情况自查表市直辖市县区县医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：是、有在方框内填1；否、无在方框内填0。检查工程类别检查内容存在问题1.医疗机构根本情况1.1医疗机构性质公立非公立1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。1.3床位设置编制床位数：实院开放床位数：2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责专职人员持有*省医院感染专职人员培训上岗证专职人员每年承受市级以上感染知识培训至少16学时其他2.1.2 如果设置医院感染管理
2、委员会定期召开会议如是：每年次会议记录成立临床科室医院感染领导小组医院感染管理部门人按床位比配备人数符合要求2.2工作制度与岗位职责消毒隔离医院感染监测无菌操作平安注射手卫生医院感染爆发报告职业平安防护一次性医疗用品使用医疗废物医院感染管理委员会职责医院感染管理科及科主任职责临床科室医院感染管理小组职责专兼职医院感染监控医师、护师职责2.3医院感染督导检查按照制度和流程实施监视检查、有检查记录督导检查整改措施2.4医院感染培训开展医院感染知识全员培训，并且制定培训方案如是，一年次培训相关材料齐全3.医院感染监测3.1医院感染病例监测每年至少开展一次医院感染现患率调查开展目标性监测手术部位、IC
3、U导管、新生儿发病率监测3.2消毒灭菌和环境卫生学监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测4.医院感染重点部门4.1手术室分区明确、流程规*、标识清楚、清洁卫生手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌物品灭菌后存放于清洁枯燥的存放柜内。无菌物品无过期连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进展清洁消毒处理4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并枯燥存放麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应一人一用一消毒，清洁、枯燥、密闭
4、保存感染手术与非感染手术应分室进展或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术4.2产房、人流室外来器械管理制度完善并符合要求干净手术间每年进展干净度等相关指标检测区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌无菌物品开启后注明开启日期和时间严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应一人一用一消毒或灭菌产床上的所有织物均应一人一换对传染病或疑似传染病的产妇及未进展经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理对传染病或疑似传染病的产妇，分娩完毕后应严格进展终末消毒分娩后胎盘按相关规定处
5、理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘4.3口腔科布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开开展拔牙、口腔外科缝合等工程的应设置口腔外科诊室洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间使用防虹回吸手机进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须到达一人一用一消毒或灭菌综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体外表至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒放射线检查室需做射线防护4.4消毒供给室分区明确，布局
6、流程合理，标识清楚制定岗位职责，操作规程及规章制度清洗、消毒和灭菌工作符合供给室三项规*要求清洗消毒和灭菌设备齐全清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、枯燥设备、超声波清洗机有清洗质量的监测及记录器械润滑使用水溶性润滑剂终末漂洗用水符合规定纯化水电导率的监测无菌物品存放条件符合要求无菌物品在有效期内使用无菌物品包的重量、体积符合规格灭菌器的监测物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验运送物品的车辆用具符合相关要求工作人员经培训合格后上岗4.5内镜室制定各项规章制度，并认真落实对工作人员进展医院感染知识培训清洗消毒应当与诊疗工作分开每个诊疗单位的净使用面积不得少
7、于20平方米不同部位内镜的诊疗工作应当分室进展；不能分室进展的，应当分时间段进展不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应根本清洗消毒设备齐全流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、枯燥设备、计时器清洗消毒剂齐全内镜清洗消毒记录活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒注水瓶及连接收采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换
8、每日诊疗工作完毕，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进展冲洗、枯燥，储存于专用干净柜或镜房内储柜内外表或者镜房墙壁内外表每周清洁消毒一次每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存消毒后的内镜应当每季度进展生物学监测，结果合格灭菌后的内镜应当每月进展生物学监测，结果合格灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进展储存用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进展监测4.6治疗室、换药室、注射室、处置室有消毒隔离制度4.6.2 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间耐湿耐高温器械与物
9、品应首选压力蒸汽灭菌治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂止血带应一人一用一消毒各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进展流量表和氧气湿化瓶等正确处理室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用4.7中医诊室诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品保持物体外表及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌进展针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针具做到一人
10、一针一用一灭菌火罐做到一人一用一消毒拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用4.8新生儿室人员管理新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划清楚确病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应严格洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停顿与新生儿接触患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以前方可
11、接触其它患儿诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生环境和物品管理空气保持清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒设施、设备墙面和门窗应保持清洁、枯燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间地面，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体外表，每天1次使用75酒精
12、擦拭消毒呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。诊疗物品:治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒患儿出院后要对床单元进展消毒。清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存物体外表清洁时抹布应一桌一抹一更换，或者一病房一拖布没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒生活起居用品管理患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收
13、清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后备用床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒配奶区消毒管理配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供给室压力蒸汽灭菌后枯燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊
14、或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得穿插使用盛放奶具的容器每日必须清洗消毒开水瓶每周彻底清洁去垢一次新生儿沐浴区消毒管理患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新枯燥沐浴区温度应保持在2628，水温在3840新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物隔离室消毒管理工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等需送供给室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送
