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1、-中国急性心力衰竭急诊临床实践指南2017心力衰竭heart failure，简满意衰是由于心脏构造或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力活动耐量受限以及液体潴留外周水肿。急性心力衰竭acute heart failure，AHF是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的病症和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿acute depensated heart failure，ADHF，其中后者更为多见，约占70%80%。临床上最为常见的 AHF是急
2、性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。基于右心从胚胎起源、构造及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关容。AHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急诊统一规的AHF诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国外相关学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急诊医师对AHF诊治的临床实践。本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平
3、。推荐类别：类为已证实和或一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的IIa类，尚不充分的为IIb类；类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为 A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。1 AHF的病因和诱发因素新发AHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。ADHF可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停顿药物治疗依从性差等，见
4、病因和诱发因素见表1。2 AHF的初始评估和处理流程2.1 AHF 的临床表现推荐意见AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种病症、体征IC。肺循环淤血的病症和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯粉红色泡沫痰，肺部湿音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或和S4奔马律。体循环淤血的病症和体征：颈静脉充盈、外周水肿双侧、肝淤血肿大伴压痛、肝颈静脉回流征、胃肠淤血腹胀、纳差、腹腔积液。低灌注的临床表现：低血压收缩压90mmHg、四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5mL/kgh、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收
5、缩压90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压PaO2降低，静息状态吸空气时60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压PaCO2增高50mmHg而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。2.2 AHF的初始评估与处置推荐意见从院前开场就应启动评估、诊断如心电图、血利钠肽检测与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持IC
6、。尽快转送至附近有完备急诊科、心科和或CCU/ICU的大中型医院IC。到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进展循环和或呼吸支持IC。迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理IC。对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取以下措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度SpO2、血压、呼吸频率及连续心电监测等；假设SpO290%，应及时进展氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处
7、；根据患者血压情况和或淤血程度决定血管扩剂、利尿剂的应用；假设需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。尽快转诊至附近有完备急诊科、心科和或CCU/ICU的大中型医院。到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和或呼吸支持治疗。在此根底上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等，尽早给予相应处理。院前和急诊科对于AHF患者的初始评估和处理流程如图1。图1 AHF患者初始评估和处置流程3 AHF的诊断推荐意见仔细询问AHF相关病史、病症和本次发作的心源性或非心源性促发因素IC；全面评估淤血和或低灌
8、注的表现IC；常规进展利钠肽检查，辅助快速诊断IA有条件者最好行床旁即时检验POCTIC；常规进展肌钙蛋白I/TcTnI/T等生物学标记物、心电图、胸部*线检查IC；尽早2448h行超声心动图检查，明确AHF诊断IC；常规实验室检查全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等与动脉血气分析，综合评估病情IC。AHF的最初诊断疑诊大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开场的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。3.1 病史与临床表现既往根底心脏病史和或心力衰竭史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要病症，假设咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺湿音，根本可明确急性心
9、源性肺水肿。或和奔马律也是心力衰竭较为特异的体征。虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但是仅仅通过病症和体征评价的特异性和敏感性较差。3.2 心脏生物学标记物检查3.2.1 利钠肽NPs血浆B 型钠尿肽B type natriureticpeptides，BNP或N末端钠尿肽前体NT proBNP或中段心房利钠肽前体MR proANP有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，所有疑心AHF的呼吸困难患者均应进展检测。利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，当血 BNP100pg/ml、NT proBNP300pg/ml、MR proANP120pg/ml根本可排除AHF。
10、目前利钠肽可在床旁快速检测，操作便捷，其在 AHF的诊断与鉴别诊断中的价值日益重要。NPs还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估，心力衰竭程度越重，NPs水平越高。年龄、性别和体质量指数是影响利钠肽的主要生理因素；许多病理状况如缺血性卒中、肾功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、严重感染与脓毒症等都可引起血浆利钠肽升高，一些药物如 受体阻滞剂、血管紧素转换酶抑制剂等也可影响血浆利钠肽浓度。因此，要充分结合临床，做出合理解读。也需注意的是，有极少数失代偿的终末期心力衰竭、急性右心衰竭患者的利钠肽水平也可以不升高。3.2.2 肌钙蛋白 I/TcTnIT对AMI的诊断有明确意义，也用于对肺
11、血栓栓塞危险分层，可作为 AHF的常规检测工程。虽然多数肌钙蛋白升高的AHF患者没有明显的心肌缺血或急性冠脉事件，但提示存在进展性心肌损伤。重要的是，心肌细胞损伤与心功能恶化或加重往往互为因果，研究认为，与低的cTnI/T患者相比，增高的cTnI/T患者的病死率和再住院率明显增高。还有一些反映炎症、氧化应激、神经分泌紊乱、心肌和基质重构的生物标志物，如 sST2、copeptin和肽素等，研究证实对 AHF的诊断和预后评估有价值，局部已应用于临床。3.3心电图AHF患者的心电图极少完全正常，因此其阴性预测价值较高。虽然心力衰竭患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对于识别根底心脏病旧心肌梗死、
12、高血压心脏病、肥厚型心肌病等和心力衰竭的诱因心律失常、急性心肌缺血等都很有帮助。3.4 胸部 *线尽管20%左右的AHF患者*线胸片可正常，胸部*线检查对AHF的诊断仍很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。胸部*线检查还能为肺炎、气胸等疾病的鉴别诊断提供依据。仰卧位胸片的诊断价值有限。患者情况与检查条件许可，也可尽早行肺部 CT扫描，以进一步全面了解心肺病理状况。3.5 超声心动图与急诊肺部超声超声心动图可准确评价心脏形态、构造、运动与功能，尤其可清晰甄别收缩功能还是舒功能异常。对于首发AHF的所有患者和心脏功能不明的患者，应当早期最好在入院2448h检查；
13、但对血流动力学不稳定特别是心源性休克的患者、或是疑心有致命的心脏构造和功能异常的患者如机械并发症、急性瓣膜反流、主动脉夹层，应紧急行床旁超声心动图检查。床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象增多的B线，呈现肺 火箭征，对于临床诊断有良好价值，且操作便捷。3.6 动脉血气分析急性左心衰时，PaO2 常不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代，致代性酸中毒；PaCO2在病情早期多因过度换气而降低，但在病情晚期升高可出现混合性酸中毒。血气分析不能直接用于AHF的诊断，但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断AHF病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。临床多功能监护的S
14、pO2虽能及时获得动脉氧供的资料，但在循环灌注不良和或休克的状况下不能真实反映动脉氧饱和度SaO2水平，应以直接测动脉血气为准。3.7 其他实验室检查除上述外还应进展以下实验室指标的常规检测，辅助检出可能的AHF病因和诱因，以及综合评价患者病情与预后：全血细胞计数、血乳酸、尿素氮BUN、肌酐Scr、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素TSH。疑心肺血栓栓塞的患者还应完善D二聚体D dimer，疑心合并肺部感染的患者尚需完善降钙素原PCT检测。乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物。高乳酸血症是急重症患者氧代障碍的结果，往往提示存在组织缺氧，且在器官功能障碍早期即可出现，是急重症患者的早期预警指标
15、。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关，血乳酸越高，病情越严重，患者的预后越差。组织缺氧与低灌注虽不能等同视之，但多数情况下二者是直接关联的，临床上，与尿量和局部体征相比拟，血乳酸是更好反映组织低灌注的替代指标。伴有肾功能不全的AHF或是AHF治疗中出现急性肾损伤是预后不良的危险因素。最好在住院期间定期每12d测定肌酐、尿素氮和电解质，可以根据病情的严重程度调整检测频次。与血肌酐相比，半胱氨酸蛋白酶抑制剂CcystatinC，胱抑素C不受年龄、性别、肌肉含量等因素的影响，能更好的反映肾小球滤过率以及敏感地反映早期肾损害，是有前景的理想生物学标记物之一。近期的研究还证明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL也是急性肾损伤的早期标志物，有良好价值。由于血流动力学紊乱心输出量减少和静脉充血增多，肝功能通常是受损的。肝功能检查异常可识别存在预后不良风险的患者，对优化管理可能有用。甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进都可并发AHF，尤其对新诊断的AHF应检测甲状腺功能。的分型与分级推荐意见：AHF的 冷暖湿干临床分型简洁，与血
