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1、附件2 :天等县人民医院2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细 贝膠为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为 C级90% B 级60% A 级20% 核心标准为 C级100% B 70% 心20%（三）第七章 日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规二、 医院质量与安全控制指标体系根据二级综合医院评审标准（2012年 版）实施细则中评价 指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标 进行了收集、 整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以 下九类：1. 医院
2、运行评价指标2. 医院运行基本监测指标3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1） 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2） 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均 住院日与平均住院费用3）麻醉质量监测指标（ 4）手术后并发症与患者安全指标4. 单病种质量指标5. 重症医学（ ICU ）质量监测指标6. 急诊质量监测指标7. 合理使用抗菌药物质量监测指标8. 医院感染控制质量监测指标9. 血液透析室质量监测指标 一）医院运行评价指标 （质量与安全目标） 效 率指标1. 出院患者平均住院日 w 10 天。内科一病区 W 10 天，内科二
3、病区 w 10 天，内科三病区 w 10 天，儿 科 w 6.3 天，新生儿科 w 6.5 天， icu w 6.5 天，中医康复科 w 14 天,外科一病区 w 8.5 天，外科二病区 w 10 天，外科三病区 w 11 天， 妇 科 w 6.2 天，产 科 w 4.3 ，眼 科 w 6.4 天，耳鼻咽喉科 w 7.3 天， 口腔科 w 8 天2. 择期手术术前平均住院日（天） w 3 天3. 病床使用率 w 90% （85 90%4. 病床周转次数 2.5 次/ 月费用指标5. 门诊人均费用合理6. 住院医疗人均费用合理 医疗质量指标7. 医疗核心制度落实率 100%8. 入院与出院诊断符
4、合率 95%9. 治愈好转率 90%10. 急危重症抢救成功率 85%11. 住院患者死亡率 W 4.0 %。12?临床主要诊断与病理诊断符合率60%13. 药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、 特殊检 查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率 100%14. 医疗安全不良事件每百张床年报告15 件15. 住院终末病历甲级率（二级质控）90% （无丙级病案）16. 住院环节病历优级率 90%17. 门诊病历合格率 90%18. 门诊处方合格率 95%19. 出院病历 7 日归档率 100%20. 各种检查申请单合格率 90%21. 法定传染病报告率 100%22. 三基三严
5、考试合格率100%23. 岗位职责考核合格率100%24. 住院超 30 天患者病情分析率 100%25. 出院患者随访率 80%26. 院内急会诊到位时间 W 10 分钟，获得会诊结果时间 W 30 分钟27. 住院手术死亡率 90% （要求：生化、免疫急查项目 w 2 个小时出报告；生化、免疫 常规项 目 w 1 个工作日出报告；微生物常规项目 w 4 个工作日；血、 尿、便急查开始到出具报告时间 w 30 分钟；特殊检查项目出具报告 不超过 1 周时间。）4. 报告单审核率 100%5. 规范操作合格率 95%6. 项目比对 95%7. 相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率95%8.
6、患者、医师、护理人员对检验科服务满意度90%9. 相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别 和确认 “危急值” 100% 输血科1. 输血科人员对输血相关制度知晓率 95%2. 血液的出入库记录完整率为 100%3. 血液有效期内使用率为 100%4. 输血不良反应评价结果的反馈率为 100%5. 各种血液管理合格率 100%无过期、变质患者、医师、护90% 病理科要求：血袋标签清楚， 贮存温度达各类血液要求，6. 发血及时率 1007. 血液报废率 w 0.3 %8.理人员对输血科服务满意度1. 病理与临床主要诊断符合率 90%2. 常规诊断报告准确率 97%3. 病理诊断报告在 5 个工作日内发出 90%4. 病理报告书内容与格式书写合格率 90%5. 标本交接制度与流程相关人员知晓率6. 常规切片的优良率 95%7. 石蜡切片诊断准确率 95%8. 患者、医师、护理人员对病理科服务满意度90% 高压氧室1. 空气加压舱内氧浓度 / 23% 2 对入舱患者安全教育率 100%3每年事故
