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1、手术治疗肝内胆管结石38例临床分析【摘要】目的：讨论肝内胆管结石的手术治疗方式及术后残石取出方法。方法：回忆性分析手术治疗的肝内胆管结石38例临床资料，根据结石的部位、大孝数量及肝胆系统的病理改变，分别选择不同的术式或结合手术，术中、术后配合纤维胆道镜取石。行肝叶(段)切除术+t管引流27例，肝叶(段)切除+胆管空肠y型吻合术11例。结果：优良率达91.8，术后残石9例(23.7%)，经胆道镜等技术取石后残石1例(2.6%)。结论：利用现代影像技术，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或结合手术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，进步疗效。降低残石率，防止再手术。【
2、关键词】肝内胆管结石外科手术残留结石纤维胆道镜肝内胆管结石是指发生于肝管集合部以上的胆管内结石，其分布广泛、病情复杂、病程长、反复发作，手术难度大，残石率高1，如治疗方法不当可影响疗效。并易引发严重的并发症，是胆道外科中难治的常见玻为了取尽结石、降低残石率、减少手术并发症、预防复发，2022年1月2022年5月我们配合影像诊断技术，对38例肝内胆管结石患者选择不同的术式或结合手术，配合纤维胆道镜取石。临床效果满意，现报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组38例，其中男17例，女21例，年龄1765岁，平均年龄50岁。主要病症为胆管结石合并胆管炎的典型表现。不同程度的右上腹部绞痛、寒战发热及黄
3、疸夏柯氏三联征hart三联征，肝功能谷丙转氨酶alt30例在正常范围内，8例白蛋白alb稍低于正常值，5例患者有胆汁性肝硬化。病程2个月10年。全组病例均有反复发作胆管炎病史，所有患者均经b超、t、pt、erp、ri、或rp等检查，术中探查、术中(术后)胆道镜检查、术中胆道造影、t管造影等确诊均有肝内胆管结石。结石部位、肝胆管和肝脏的病理改变情况：单纯左肝内胆管结石19例(50%)，单纯右肝内胆管结石7例(18.4%)，左右肝内胆管结石12例(31.6%)，合并胆管狭窄22例(57.9%)，合并胆总管结石18例47.4%。全组均经手术治疗。1.2手术方法：根据肝内胆管结石的分布、胆管狭窄程度、
4、肝脏萎缩范围选择手术方式。肝叶(段)切除术+t管引流27例(71.1%)。其中左肝外叶切除+t管引流15例(39.5%)，左半肝切除+t管引流1例(2.6%)，肝方叶切除+t管引流1例2.6%，右半肝切除+t管引流3例7.9%，右肝后叶切除+t管引流2例5.3%，不规那么左右肝局部切除+t管引流5例13.2%。肝叶(段)切除+胆管空肠y型吻合术11例(28.9%)。1.3结果：全组术后无死亡，有t管的患者均行t管造影，术后发现残留结石6例15.8%，其中左肝内叶5例，右肝后叶1例。术后胆道镜经t管或支架管口成功取石5例。并发症5例13.2%，其中胆瘘2例，膈下感染1例，切口感染1例，肺部感染1
5、例，均经非手术治愈。本组38例术后全部进展了随访，随访时间5个月3.5年，平均2年，术后复发2例，优良率达94.7%。解除梗阻后肝功能恢复良好，术后无肝功能衰竭。2讨论肝内胆管结石占结石性胆道疾病80%以上，而肝内胆管结石的分布复杂，结石数量多，许多结石位于细小胆管，取石钳不能深化，取不干净;胆管狭窄，梗阻不能完全解除，反复感染;手术方法选择不当等原因，手术后的残石率也很高。因此术前必须获得明晰全面的影像资料，对肝内胆管结石做出准确的定性定位诊断。本组为了更好确实定结石的分布，准确的施行手术方案，除常规b超检查，还选择了t、ri、erp、rp及pt的检查工程中的12种检查方法，来帮助明确结石的
6、部位，胆管狭窄的部位、程度、范围以及胆管扩张的状态等，术后经t型管用纤维胆道镜取石，在胆道镜下用纤维胆道镜液电碎石术或激光等碎石术，气囊导管取石，克制了常规器械取石的盲区2，进步了取石的效率，有效降低结石残留发生率，并且平安、经济、简便。本组术后胆道镜取石6例中5例取尽，取尽率到达83.3%，肝胆管结石和狭窄局限于一叶或一段者，适于肝叶(段)切除、t管引流，可以做一叶或一段肝切除，亦可分隔式多段切除3，在肝叶(段)切除中应注意三点：肝切除断面必须紧靠胆管的狭窄处，假设有困难，切除病变后直接经剩余扩张的胆管取尽结石，再将此胆管缝闭。肝断面的所有胆管都必须逐个用丝线缝扎，并经t管向肝总管内加压注入
7、生理盐水，肝断面反复用生理盐水冲洗，而后用大网膜贴紧肝断面，检查肝断面无漏水再做其他方面处理。预防胆漏，左半肝、左外叶切除时，亦可先将胆总管切开，用取石钳或纤维胆道镜与左肝断面胆管会聚结合取石。肝内胆管结石合并胆管狭窄，需切开矫形者合适做肝叶(段)切除胆管空肠y型吻合术，假设结石部位于肝门部或左肝管，矫形后尽量取尽结石行胆肠y型吻合。肝方叶肥大的左右肝胆管结石，需行肝方叶或局部切除，胆管切开取石。对复杂肝内胆管结石的治疗，那么需根据详细病例选择手术方式或结合应用。术毕关腹前应仔细冲洗手术野，于肝断面处置双套管引流，术后继续负压吸引，可有效地防止腹内感染，预防及控制胆漏。术前尽量纠正低蛋白血症、水电解质紊乱，控制血糖，注意保护肝肾功能。总之，明确结石分布和肝胆系统的病理改变，选择合理的手术方式或结合手术，解除梗阻，去除病因，术中和术后配合胆道镜取石，就能进步疗效。降低残石率，防止再手术。【参考文献】1黄继续，陈小健.肝叶切除治疗肝内胆管结石体会j.肝胆外科杂志，2022，16(2)：125.2石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2022：132-265.3吴孟超，主编.肝脏外科学.第版.上海:上海科学技术文献出版社，2000：251-527.
