《麻醉科规培医生疑难病例讨论记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉科规培医生疑难病例讨论记录（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疑难病例讨论记录时间：2016.1.7地点：麻醉科示教室参加人员：主持人：记录人：病例简介：男性，77岁，体重70kg,以“右股骨颈骨折”入院，入院诊断： 1、左股骨颈骨折 2、冠心病 心肌梗塞 3、支气管哮喘 4、高 血压 。既往病史：患者8年前诊断心梗在外院治疗（具体用药不详）， 有 6 年的高血压病史，平时不规律服用降压药（硝苯地平缓释片）， 自诉血压控制可，有数年的哮喘病史，每年春秋季节发作 ,发作时自 服药物治疗（药名不详，今年没有发作）。入院前患者生活自理，能胜任轻体力劳动 ,偶有咳嗽咳痰，入院 血压： 156/82 mmHg 心率 85 次/分，实验室检查血常规、肝肾功、 电解质
2、、血气基本正常，心电图心脏彩超及心肌酶谱实验室检查报告 如下：麻醉经过：16时05分入室，测血压200/80mmHg，心率86次，SPO296%,心电监护如下，给咪唑安定Imgiv，乌拉地尔5mgiv，硝酸甘 油0。5ug/kg。min泵注，局麻下行左桡，动脉穿刺置管，有创血压 监测（穿刺后及测血气基本正常），0.33%罗哌卡因15ml+2%利多卡 因5ml行右侧髂筋膜注射，16： 20血压162/68mmHg，心率82 次/ 分,SPO297%，右侧卧位，L3-4间隙穿刺行腰硬联合麻醉（重比重0。 5%布比卡因2ml），麻醉平面T10,16:40手术开始，16： 53血压下降 99/56mm
3、Hg, 停 止 硝 酸 甘 油 ， 给 麻 黄 碱 6mg, 血 压 维 持 在 130-150/60-85mmHg,术中输注甲强龙80mg+0.9%氯化钠100ml静滴， 18： 49分手术结束，术中共输注液体1450ml（晶体550ml,聚明胶肽 500ml,，红悬2单位），出血约300ml，尿量400ml.术毕带静脉止痛 泵（舒芬太尼150ug+昂丹司琼4mg+0。9%氯化钠至100ml）回病房。术后第一天回访,患者生命体征平稳，镇痛效果良好,无特殊不适。目 前患者一般情况可，近日出院问题:1、对于这样极高危的患者,家属及本人强烈要求手术，作为麻醉 医生的我们该怎么办？如何规避风险？2、
4、术前还需要做哪些检查?3、术中有哪些不足?假如术中再发心梗该 如何处理？xx 发言：复习病史,患者 8 年前有心梗病史，治愈后长期服用药物巩固， 没有介入或者搭桥的治疗史，近年来有没有再次心绞痛发作的情况不 得而知。此次入院没有做冠脉的相关检查，但是冠心病的诊断是成立 的，而且通过心肌酶谱的检查，心急缺血是存在的，不过诱发心急缺 血的原因，可能是疼痛,焦虑,恐慌导致心脏负担加重引起，所以适当 的镇痛，镇静，骨科牵引可以降低心脏的氧号，对心急缺血有帮助。Xx 发言：通过心脏彩超的显示，患者心功能情况相当不乐观，由于心肌梗 塞后的心肌细胞坏死,心肌纤维功能失调，心脏收缩舒张功能障碍， 传导异常，心
5、肌重塑等作用,结合 BNP 检查，患者的心衰诊断是成立 的，心功能在 2-3 级。Xxx 发言：这个病人此次入院,心肌酶谱增高不太明显，心电图虽然有明显 的 ST 段抬高和压低的表现，但是只有一张心电图，没有动态的演变 过程，只能够考虑是陈旧性心肌梗塞后由于骨折诱发的一次心肌缺血 发作,患者当时的主观表现应该详细说明一下，应该做动态检测心电 图和心肌酶，有助于再次心梗的鉴别。xxx 发言：患者有哮喘病史,但是今年一年没有发作，表示处于稳定期,术前 请呼吸科会诊，给予激素和B 2受体激动剂治疗，是一个很好的处理, 可以预防术中发生支气管痉挛，气道压增高，缺氧等，同时降低肺 动脉压，减轻心脏负荷!
6、这一点值得肯定！xx 发言:患者有高血压病史，术前使用CCBs, ACEI,利尿剂等，控制血压, 血压良好，药物服用到手术当日，不用停药，以免术中发生严重的高 血压,这个病人入室后血压 200/80，不知道是由于患者没有服药还是 由于紧张或者疼痛等原因，需要注意一下!xx 主任总结:这个病人的麻醉处理方面，我觉得考虑的比较周全，提 点个人意见：a. 入室血压比较高，应该先给小剂量的咪唑和舒芬，待患者疼痛减轻， 焦虑消除后，观察病人血压，如果有所降低 ,再考虑开始诱导，不要 急于诱导b. 先对患者实施恰筋膜阻滞，减轻疼痛后再行腰麻，是值得我们学习的 地方。c. 使用乌拉地儿降低血压,是对的，但是
7、我认为硝酸甘油给0。5ug/kg, 也有比较显著降压作用 ,两个药物同时使用，有降压过度的风险，再 加上重比重腰麻,也会使有效循环血量降低，所以患者术中血压降低 到 99/56，可能导致冠脉灌注不足，这时候才停用硝酸甘油用麻黄碱 升高血压，血压就产生了波动,对心脏不利,所以觉得这个病人没有做 全麻，不使用喉罩或气管插管，不存在太大的应激反应，足够的镇痛 和镇静就足够让血压平稳，乌拉地儿可以不用，硝酸甘油仅用扩张冠 脉的剂量，而不用降压的剂量。d. 术后镇痛，用舒芬效果可以，但是静脉用药只能够解决静息时候的疼痛,而不能解决患者翻身或者活动下肢的疼痛,所以我觉得可以使用局部镇痛的办法，比如鸡尾酒注射法,必要时配合小剂量的静脉镇痛,应该效果更好！
