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1、二级及以上医院传染病防治自查表项目监督检杳内容分值检查结果备注综合管理（100 分）建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织25是口否口合理缺项口建立传染病疫情报告制度10是口否口合理缺项口建立预检、分诊制度10是口否口合理缺项口建立生物安全管理等相关制度10是口否口合理缺项口建立消毒隔离组织、制度10是口否口合理缺项口建立医疗废物处置等制度及应急预案10是口否口合理缺项口开展综合评价自查25是口否口合理缺项口本年度未发生擅自进行群体性预防接种（发生则综合评价不得分）是口否口合理缺项口进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行 人 用灭菌（发生则综合评价不得分）是口否口合理缺项口未发现
2、重复使用一次性使用医疗器具（发生则综合评价不得分）是口否口合理缺项口未发现擅自开展咼致病性或疑似咼致病性病原微生物实验活动（发生则综合评价不得 分）是口否口合理缺项口预防接种（100 分）杳见接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生健康行政部门指定（未查 见则预防接种项目不得分）是口否口合理缺项口未杳见接种单位超出区卫健委指定范围开展预防接种工作或非接种单位擅自开展预防接 种工作（以治疗为目的的除外）5是口否口合理缺项口人员培训并考核上岗（查见工作人员的预防接种专业培训和考核合格资料）5是口否口合理缺项口预防接种门诊流程和布局符合XX市预防接种门诊设置标准（2016版）5是口否口合理
3、缺项口疫苗的接收、购进、分发、供应、使用 登记和报告等记录查见用苗计划（第一类疫苗的需求计划和第二类 疫苗的购买计划）3是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的接收记录3是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的购进记录3是口否口合理缺项口购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输全过程的 温度监测记录3是口否口合理缺项口查见预防用生物制品（疫苗）的分发记录（乡级 医疗卫生机构应当将第一类疫苗分发到承担预防 接种工作的村医疗卫生机构。）3是口否口合理缺项口查见符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、 设备3是口否口合理缺项口查见疫苗冷藏保管制度3是口否口合理缺项口查见疫苗储藏记录3是口否口合理
4、缺项口查见疫苗运输记录3是口否口合理缺项口疫苗储藏、运输和周转工作流程符合要求3是口否口合理缺项口查见接种单位接种情况登记、报告记录3是口否口合理缺项口购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、 疫苗批发企业的证明文件核查疫苗来源（是否疾控中心提供，未从县级疾 病预防控制机构以外的单位和个人米购二类疫 苗）5是口否口合理缺项口查见对制品（疫苗）的核查记录（包装质量、生 产单位、生产批准文号、生产批号、出厂日期、 有效日期、进货渠道和制品的专用或防伪标志）5是口否口合理缺项口杳见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药 品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格盖 章复印件5是口否口合理缺项口杳见向疫苗生产
5、企业、疫苗批发企业索取的由药 品检验机构依法签发的生物制品审核批准证明盖 章复印件5是口否口合理缺项口杳见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进口 药品通关单盖章复印件5是口否口合理缺项口查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期2年5是口否口合理缺项口杳见在接种场所的显著位置公示疫苗种类和接种程序、接种流程、接种方法、作用、禁忌、 可能出现的不良反应、接种前后的注意事项、预防接种相关政策和规章制度等4是口否口合理缺项口医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况（查见实施接种前对 受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项的告知（询 问）记录）4是口否口合理
6、缺项口实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录4是口否口合理缺项口查见在使用预防用生物制品（疫苗）过程中发现的质量或其他可疑问题时的报告记录3是口否口合理缺项口对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、 报告，依照规定记录销毁情况4是口否口合理缺项口及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应（查见预防接种异常反 应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告后的处理记录及报告记录）3是口否口合理缺项口传染病疫 情报告 （150 分）建立并落实传染病疫情及突发公共卫 生事件报告的管理组织、制度、应急预 案查见设置疫情报告管理部门或明确疫情
7、报告管理 职责分工的文件10是口否口合理缺项口专人负责疫情报告（非结核病定点医疗机构指定 内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告）10是口否口合理缺项口查见传染病诊断管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病检查管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病登记管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病报告管理制度8是口否口合理缺项口查见传染病疫情和突发不明原因疾病暴发事件应 急预案8是口否口合理缺项口查见传染病疫情网络直报或相关电话记录8是口否口合理缺项口按照规定开展传染病监测8查见对临床异常诊断信息的快速反应流程及有关 记录8是口否口合理缺项口依法履行传染病疫情、突发公共卫生事 件报告与管理职责查见设置专
8、用传染病疫情网络直报设备5是口否口合理缺项口报告系统网络畅通，运转正常5是口否口合理缺项口专职疫情报告人员正确演示传染病网络直报操作8是口否口合理缺项口对不具备网络直报条件的县级以下医疗机构，查 见传染病报告卡登记备案记录8是口否口合理缺项口不存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报核杳突发公共卫生事件、医院感染暴发事件、法 定传染病报告的情况（内容、程序、方式和时限）： 抽查数例，其中（填写突发公共卫生事件名称：瞒报 例， 缓报例，谎报例；（填写医院感染暴发事件病种）：瞒报 例， 缓报例，谎报例；（填写法定传染病病种：瞒报 例，缓报 例， 谎报 例；（发生疫情瞒报、缓报和谎报则传染 病疫情报告项目不得
9、分）是口否口合理缺项口传染病报告卡填写符合要求，且保存3年8是口否口合理缺项口门诊日志、住院登记内容齐全8是口否口合理缺项口查见检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记 本并记录8是口否口合理缺项口开展疫情报告情况自查并有记录8是口否口合理缺项口杳见定期组织临床医生（含新上岗人员）开展传染病报告管理专业培训与考核记录8是口否口合理缺项口传染病疫 情控制 （150 分）建立传染病预检、分诊制度7是口否口合理缺项口落实预检、分诊工作制度7是口否口合理缺项口设置感染性疾病科或传染病分诊点（未设置则传染病疫情控制项目不得分）是口否口合理缺项口查见二级以上综合医院设立感染性疾病科的组织文件及责任分工7是口
10、否口合理缺项口规范设置感染性疾病科/传染病预检分 诊点查见按要求设置预检分诊，并正常开放8是口否口合理缺项口查见按要求设置发热门诊，并正常开放8是口否口合理缺项口查见按要求设置肠道门诊，并正常开放8是口否口合理缺项口查见按要求设置肝炎门诊，并正常开放8是口否口合理缺项口严格执行相关管理制度、操作规范，防 止传染病的医源性感染和医院感染查见医源性感染和医院感染控制安全防护工作制 度5是口否口合理缺项口查见医源性感染和医院感染控制消毒隔离工作制 度5是口否口合理缺项口查见医源性感染和医院感染控制危险因素监测工 作制度5是口否口合理缺项口查见血液和血液制品使用工作制度5是口否口合理缺项口杳见医院感染
11、暴发报告制度及处置预案5是口否口合理缺项口查见医源性感染和医院感染控制突发事件监测工 作制度5是口否口合理缺项口查见耐药菌监测工作制度5是口否口合理缺项口查见医源性感染和医院感染控制职业暴露工作制 度5是口否口合理缺项口杳见发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗（其他医疗机构：及时转诊并记录）7是口否口合理缺项口采取必要的卫生防护措施，防止交叉感 染和污染从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应 的卫生防护措施10是口否口合理缺项口查见对法定传染病病人或者疑似传染病病人采取 隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录10是口否口合理缺项口查见医院感染病例和医院感染的分析报告，包括 采取处理
12、和控制措施及救治的记录。10是口否口合理缺项口查见对被传染病病原体污染的场所、物品、运送 车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无 害化处置的记录10是口否口合理缺项口查见传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防 和处理等内容的培训考核资料。10是口否口合理缺项口消毒隔离（200 分）建立并落实消毒管理组织、消毒管理制 度、医院感染管理的规章制度和工作规 范（重点部门各管理制度在院感科处有 备份）查见消毒管理组织设置文件5是口否口合理缺项口建立消毒隔离组织、制度5是口否口合理缺项口100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员 会及独立的医院感染管理科5是口否
13、口合理缺项口查见医院感染管理责任制（含有关科室人员的职 责）5是口否口合理缺项口查见医院感染管理的规章制度和工作规范5是口否口合理缺项口科室或部门设置医院感染管理小组，有兀善的冈 位职责5是口否口合理缺项口查见自查记录5是口否口合理缺项口查见消毒产品进货检查验收制度5是口否口合理缺项口开展消毒隔离知识培训杳见医疗卫生人员院感、消毒技术培训记录5是口否口合理缺项口相关工作人员（包括医护人员、工勤人员、灭菌 设备操作人员）掌握消毒隔离知识（现场提问）8是口否口合理缺项口相关工作人员消毒隔离制度工作流程执行无误8是口否口合理缺项口接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒则消毒隔离项目不得分）是口否口合理缺项口一次性使用的医疗器械、器具符合规范要求10是口否口合理缺项口严格执行国家有关规范、标准和规定（包括环境、物品、职业防护）检杳医疗机构相关科室（重点部门可合理缺项：消毒供应室、口腔科、血透室、内镜室、 新生儿室、手术室、重症监护病房、感染性疾病科等）建筑布局、功能分区、环境卫生管 理、消毒设备配备、医疗用品管理、职业防护等（随机抽查3个科室消毒隔离制度执行情）90是口否口合理缺项口开展消毒与灭菌监测查见消毒与灭菌效果定期检测记录或
