糖尿病胰岛素治疗规范化

《糖尿病胰岛素治疗规范化》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病胰岛素治疗规范化（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第二炮兵总医院内分泌科 杜瑞琴写在课前的话近年来糖尿病在全世界的发病率日益增加，如何治疗糖尿病是医生和患者都关心的问题，糖尿病患者为何要进行胰岛素治疗及怎样进行规范化的胰岛素治疗是作为临床医生所关心的主要问题。学员通过此课件的学习，对糖尿病患者胰岛素规范化治疗有了全面的学习和掌握。近年来，糖尿病在全球的发病率呈逐年增加的趋势，对人类的健康构成了很大威胁。胰岛素治疗是糖尿病治疗中非常重要的治疗方式。那么，胰岛素分泌的特点及作用是什么呢？一、前言糖尿病治疗包括五架马车，血糖的自我监测、糖尿病知识的教育、运动治疗、饮食治疗和药物治疗，药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗。 人体内参与调节血糖的激素很多

2、，其中胰岛素是唯一一个有降糖作用的的激素，其他如胰高糖素、糖皮质激素、生长激素、肾上腺激素、甲状腺激素等均为升糖激素，在体内拮抗胰岛素的作用。 胰岛素是由人体内的胰腺中的胰岛中的细胞合成，分泌入血，发挥作用。 （一）胰岛素分泌的特点 胰岛素分泌有如下的特点，内源性的胰岛素先进入肝脏，50%60%在肝脏代谢，门脉血胰岛素是外周动脉的23倍，是静脉的34倍。在基础状态下，血糖3.96.1mmol/L时，胰岛素的分泌是每小时1个单位。随着进餐以后血糖的升高，胰岛素分泌迅速增加，大概每小时分泌5个单位，低血糖时就会停止胰岛素的分泌，调节人体血糖在一个稳定范围。2、胰岛素的作用 胰岛素是抑制血糖的来源、

3、增加血糖的去路，起到降糖的作用。它是一种促进合成代谢的激素，促进葡萄糖氧化、代谢供能，降低血糖；使氨基酸、脂肪酸、K+、Mg2+等进入细胞；促进肝和肌糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成。 抑制糖原分解、糖异生，抑制脂肪或蛋白质分解和酮体产生，因此在降低血糖的同时能够增加体重。（三）胰岛素的分泌时相 胰岛素的分泌分为第一和第二时相。所谓第一时相是指快速分泌相，胰岛细胞接受葡萄糖刺激以后，在半分钟到一分钟的潜伏期之后出现快速的分泌峰，持续510分钟以后下降。第二时相是延迟分泌相，在快速分泌相以后出现的缓慢但持久的分泌峰，位于刺激后30分钟左右出现。4、 糖尿病患者胰岛素分泌的特点 糖尿病患者胰岛素分泌

4、的特点为1型糖尿病以胰岛素缺乏为主，2型糖尿病患者为胰岛素缺乏、胰岛素抵抗共同存在，胰岛素分泌延迟。 胰岛素一直是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。那么，目前糖尿病患者的胰岛素治疗情况是怎么样的呢？胰岛素治疗的益处和重要性是什么？胰岛素治疗的适应证又是什么？二、糖尿病患者的胰岛素治疗情况（一） 1型糖尿病胰岛素绝对缺乏我们可以看到口服葡萄糖耐量试验显示，1型糖尿病患者服糖以后血糖急剧升高，而胰岛素分泌呈低平的曲线，没有分泌高峰，是胰岛素绝对缺乏。 （二） 2型糖尿病的病理生理特点 而糖耐量低减的患者血糖升高，但胰岛素分泌量高于正常人，高峰后延，2型糖尿病患者服糖后血糖急剧升高，但一相胰岛素分泌消失

5、，胰岛素分泌高峰延迟。 （三） 随着病程进展，T2DM 患者需要胰岛素治疗研究表明，2型糖尿病患者在诊断糖尿病时已有50%的细胞功能受损。患者在血糖升高以前已出现了胰岛素水平的上升来代偿血糖的升高。随着细胞分泌功能的下降逐渐出现空腹及餐后血糖的升高，胰岛素分泌水平逐渐下降，最终出现难以控制的高血糖，因此随着病程进展，2型号糖尿病患者最终也需要胰岛素治疗。而胰岛素的抵抗贯穿着2型糖尿病患者的整个病程。（四） 2型糖尿病患者：OAD治疗不能阻止细胞功能的逐渐减低 已经给予口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，细胞功能仍然是逐渐减低的。UKPDS研究给予饮食控制、磺脲类和二甲双胍等单药治疗的患者进行了研究

6、，结果显示：在糖尿病诊断前的1015年，胰岛细胞功能已开始逐渐下降。各种治疗组均显示进行性高血糖伴随细胞功能的下降，高糖血症与细胞功能下降是一致的，糖化血红蛋白水平进行性升高与治疗无关，过了15年病程以后，使用口服药患者的比例下降，大多数将需要外源性胰岛素治疗。 （五）胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物治疗糖尿病的口服降糖药很多，包括糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、Exenatide、TZD和磺脲类促泌剂以及二甲双胍，它们都有不同程度的降糖力度，但是只有胰岛素降糖幅度最大，能够降低糖化血红蛋白达到34%的程度。因此，胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物。ADA/EASD最新共识认为，使用

7、口服降糖药3个月，糖化血红蛋白仍7%时，首选加用基础胰岛素。它推荐的一线治疗流程是：第一步给予生活方式干预和二甲双胍治疗，若血糖控制不佳可采取第二步措施，也就是说加用基础胰岛素或者是磺脲类药物。第三步则是在第二步基础上加用胰岛素强化治疗。也就是说基础胰岛素是生活方式干预和二甲双胍治疗血糖控制不佳的时候，经充分验证的核心治疗方案，也是其他口服药治疗未达标时的首选。同时，2007版中国2型糖尿病防治指南也指出：基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，没有明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。与中效胰岛素相比，长效、无峰的胰岛素类似物甘

8、精胰岛素能显著减少低血糖发生风险。因此，权威指南推荐基础胰岛素能够尽早的降糖达标。（六）胰岛素治疗的益处第一可以纠正代谢紊乱，第二可以改善营养状态，第三可以提高机体的抵抗力，其次能够防止各种感染以及急性的并发症，促进小儿的生长发育改善胰岛素的敏感性。各种研究还表明能够减少糖尿病的微血管的并发症以及减少心血管的死亡率。（七）胰岛素的重要性 1型糖尿病患者，胰岛素治疗是赖以生存的必须的治疗方式。妊娠的糖尿病患者必须需要胰岛素作为降糖方案。糖尿病患者在应激状态、特殊需要的时候需要胰岛素治疗。作为直接的糖尿病病因的治疗，它的降糖效果是其他降糖药物难以比拟的。适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要

9、的，对慢性血管损伤有保护作用，同时它是最不影响肝肾功能的降血糖药。 （八）胰岛素治疗的适应证1型糖尿病合并糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高深糖尿病昏迷、乳酸酸中毒和严重的慢性并发症，或者是合并有严重感染、创伤包括急性心肌梗死以及脑血管意外等应激状态重症疾病时需要胰岛素治疗。围手术期的患者必须采用胰岛素治疗，妊娠和分娩的患者需要胰岛素治疗。 2型糖尿病患者细胞功能明显减退时，如原发或者是继发的磺脲类药物的失效，单用口降糖药难以血糖达标的患者，需要胰岛素治疗。胰腺切除或者是重症胰腺炎所致的继发性的糖尿病，这些特殊类型的糖尿病患者也需要胰岛素治疗。肝肾功能不全的患者、显著消瘦、营养不良或者是

10、合并慢性消耗性疾病的患者都需要胰岛素治疗。 1921年，科学家从狗的胰腺提取物中获得胰岛素并应用于临床，从而开辟了胰岛素在临床中对于糖尿病的应用。那么，胰岛素分子的结构及其分类是什么？三、胰岛素的发现及其发展（一）胰岛素的发现 在胰岛素发现以前糖尿病是一种绝症，尤其是青少年患者不但生长发育停顿而且常在酮症酸中毒袭击中夭折。1921年Banting 和助手Best在Macleod生理学教授和Collip生物化学家的帮助下，从狗的胰腺提取物中获得和初步提取了胰岛素并应用于临床。到后来胰岛素的逐步纯化挽救了无数糖尿病患者的生命，为了纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献，将班丁（Banting）医

11、生的生日（11月14日）定为了世界糖尿病日。（二） 1型糖尿病 胰岛素治疗 1922年1月Banting将胰提的取液应用于第一个糖尿病患者，14岁男孩Thompson。他在11岁时确诊为糖尿病并开始饥饿疗法。当时见到他的人回忆说：“除了饥荒和集中营中人的照片外，这是我第一次看到的只剩了骨架子的活人”。这位世间第一个用胰岛素的糖尿病患者，依靠胰岛素生存了下来，成年后在一个药厂当助手，于1935年4月20日因感冒合并肺炎去世。 Ted Ryder也是首批接受胰岛素治疗的儿童之一，这是他在接受胰岛素治疗前后的照片。享年76岁。 （三）胰岛素的发展历史 胰岛素的发展经过了漫长的历史，十九世纪20年代，

12、从 Banting和Best从动物身上粗提胰岛素，到五十年代纯化改善胰岛素作用时间，七十年代层析分离获得了单组分高纯度胰岛素。1974年实现了人胰岛素的完全化学合成，用基因工程/重组DNA技术， 从大肠杆菌或者是酵母菌中产生出人胰岛素；到胰岛素泵、胰岛素注射笔的发明、胰岛素处于不断研发进步的趋势。最后九十年代研制成功胰岛素类似物，更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。（四）胰岛素分子结构的种属差别 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素，由A链和B链组成。A链有21氨基酸，B链是30氨基酸。 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同，猪源胰岛素仅在B链的30位与人不同，是苏氨酸替换为丙氨酸。牛胰岛素在

13、B链的30、A链的第8位、A链的第10位都和人不同。导致它免疫原性不同，也容易出现胰岛素抵抗。 （五）根据胰岛素来源进行分类根据胰岛素的来源分类：分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素包括猪和牛的，有短效的，有中效的和长效的，人的胰岛素有基因重组的人胰岛素，比如诺和灵、优泌林，胰岛素的类似物有超短效的胰岛素包括诺和锐和优泌乐。慢作用长效胰岛素有地特和来得时，也就是甘精胰岛素。门冬胰岛素（诺和锐）是单个氨基酸进行了替代，即B链28位的脯氨酸置换为天冬氨酸，成为起效快、达峰快的超速效胰岛素。 甘精胰岛素是A链21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代；B链的C端加了两个精氨酸。因此称为“甘精胰岛素

14、”，成为超长效的胰岛素。（六） 胰岛素按作用时间分类按胰岛素的种类作用时间来分类，分为快速作用胰岛素、速效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素和预混胰岛素，所谓预混胰岛素就是快速的或者是速效的胰岛素与中效胰岛素的混合。 目前，胰岛素制剂的类型分类是什么？其中各种类型胰岛素制剂的特点是什么？临床上的应用情况是什么？四、胰岛素制剂（一）各种胰岛素制剂的特点 短效胰岛素为可溶性，起始作用时间为半小时，最大作用峰值是13小时，能够维持68小时，中效胰岛素（NPH），成分是鱼精蛋白，起效时间1.5小时，最大412小时，能够维持1824小时。长效胰岛素是鱼精蛋白锌胰岛素，起效时间4小时，最大816

15、小时，能够维持2436小时。预混胰岛素起效时间是半小时，维持时间达到24小时。 这是各种剂型胰岛素作用的时间模式图。A图是诺和灵R胰岛素，是诺和系列的短效胰岛素；B图是诺和灵N胰岛素为中效胰岛素；C图是诺和灵30R的预混胰岛素，其中有30%的短效有70%的中效胰岛素；D图是诺和灵50R预混胰岛素，其中有短效和中效的胰岛素各一半。（二） 胰岛素类似物 胰岛素的类似物有速效、超长效。速效胰岛素包括赖脯胰岛素（优泌乐和新秀林），门冬胰岛素主要是包括诺和锐，超长效胰岛素是甘精胰岛素，国产商品名是长秀林，进口是来得时。超长效胰岛素是提供24小时无峰值的胰岛素，夜间低血糖发生率低，一天注射一次，24小时有效。注射时间灵活方便，起始剂量每天从810个单位可以起始，可以于晚上22点注射。超速效胰岛素是起效快、达峰快的胰岛素。低血糖发生率低，就餐时注射就可以，依从性很好，有单独的和预混的两种剂型，能够有效的控制餐后血糖，因此这两种胰岛素是更为优良的胰岛素剂型。速效胰岛素中，赖脯胰岛素是将B链的28和29位的脯氨酸和赖氨酸次序进行颠倒。门冬胰岛素是B链28位的脯氨酸置换为天冬氨酸。 1. 速效胰岛类似物 诺和锐更