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1、一、感染相关定义1. 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上 同种同源感染病例的现象。2、医院感染聚集在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病 率水平的现象。（提问科室有无暴发、聚集事件，如有如何处理）3标准预防 （熟知本科室防护用品）针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据 预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。 也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含 有感染性因子的原则。
2、4医疗废物（学习医疗废物管理制度）是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接 或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、 输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传 染病人用品等。五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。（1）感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废 物。（2）病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。（3）损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。（5）化学性废物：具有
3、毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。5、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。6、多重耐药菌管理制度7、感染监控护士掌握环境卫生学监测采样相关知识。二、感染管理委员会及多重耐药菌管理会议 （委员掌握）2019年2月1日医院感染管理委员会会议会议议题：1、如何降低痰液标本构成比，提高血液标本的送检率？达到生物培养标本 送检质量持续改进？目前我院微生物培养标本构成比欠科学合理，痰液占比 45%，血液占比24%，能否将符合血培养送检的条件纳入病例系统提示医生送检？形成决议：可以提示，微生物室列举一下血培养送检指征，交由信息科维 护进去。2、借鉴xx市人民医院ICU管理经验，改进I
4、CU工作人员工作服管理，将 ICU工作人员工作服（小裤小褂）参照手术室模式，统一管理，每日更换，外出 穿外出衣，能够有利于减少耐药菌交叉感染，形成决议：可以参照手术室管理，科室先提交申请。2019年4月23日多重耐药菌管理联席会议一、问题讨论：1、科室医疗废物桶的申领程序繁琐，需要申领科室分别提交报告再由医院 购买。2、对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物是否能通过电脑进行锁定耐 药率高的某一科室停药？3、多重耐药菌患者外出检查，平车或轮椅由患者家属自己联系病员服务中 心或急诊门诊如何通知？用后如何消毒？二、问题解决办法1、问题1，医院统一购买存入库房，科室直接申领。2、问题2,移交医务
5、部xxx主任处理。该问题经抗菌药物科学化管理（AMS） 小组会议讨论，对细菌耐药率超过75%的科室，暂不停止其所使用的药物。要求 相关科室进行整改自查，对抗生素的选用应针对药敏试验检测结果谨慎选药，原 则上不得使用细菌耐药率超过75%的药物。药学部、感染办加强对相关科室的检 查督导。3、问题3，患者每次使用平车和轮椅后，不管是否为多重耐药菌患者，均 使用浓度为1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒并记录，专人负责。三、应急处理流程血源性病原体职业暴露处理流程图立即紧急处理洗随访确定暴露源是否具有传染性及职业接触当事 人免疫情况，如未进行检测须立即进行检测。报告科室 I 负责人艾滋病病毒乙型肝炎病
6、毒丙型肝炎病毒注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽 可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水 冲洗，禁止进行伤口的局部按压。伤口冲洗后， 应当用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎 伤口。医务人员在工作中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割 伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质随访结束 后，持报表（科护士 长或主任 签字）、化 验单及发 票经感染 办主任签 字后按医 院报销流 程报销报牡丹区 疾控中心 进行暴露 级别评估 及预防性 用药咨询。 预防性用 药应当在 接触后4 小时实施， 最迟不得 超
7、过24小 时。乙肝：对接种乙肝疫苗的接触者进 行跟踪检测，最后一剂疫苗接种后 12个月后进行病毒抗体检测丙肝：在接触4周、6周、4 个月、6个月进行血清学检测 梅毒：暴露后3个月、6个月 后应检查TPHA眼、口等粘膜：立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。抗体反应未 知者进行抗 原抗体检测， 如检测结果 不充分艾滋病：接触后第4周、 第8周、第12周及6个月 时进行血清学检测填写职业暴露登记表报告 医院感染管理科以前接 种过疫 苗，已知 没有反 应者以前接 种过疫 苗，已知 有反应 者皮肤:立即以肥 皂和清水冲无需 处理梅毒备注：1、对未知源患者应评估暴露者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒。艾滋病病毒
8、感 染的风险。2、暴露源无血源性传染病，不进行预防处理，但须密切观察。医院感染暴发上报处理流程111內报告院感科疏感科到达现场调查、 核实厂1进行流行病学调查，对病例的二间分布广小组进行描述，推测可能的传染源、传播途径及员及相感染因養.关科室2.对感染病例进行病原学检测；对可能的f因+-T1西P传染源及传播谡径进行航主物检测fij Rl hCA iri4TI3.制宦控制措施，初歩对感染番可疑感合，枳极染者及相关接触者进行隔离iH片嵋4.分析调查盗料，尽快制走落实针对性的查、分消毒、隔离措施析控制k丿 丿感染控制，预案终止；写出调查报告、制宦下一步防控措施总结经验教训，进行结果反遗1小时內报告有
9、关领导,组织人员调查确认暴发，启动预案、灿咖告5例Q 上疑愎医院感染暴发； 3例以上医院感染曙1/lhFW告：M例以 上的医院感染暴发；发 生持殊或新发病原体 的医院感染；可能造成 重九公共戢响或严重 后果的医院感染暴发密切配合卫主行政部门进行调查*控 制工作：包括调查采样r现场诅问、 患若隔毎后勒保障等标本溢洒处理流程地面、物表受到患者血液、体 液等明显污染时（10ml）1 r作用30min后，对污染区域进行清洁处理，用后抹布、拖把浸泡消毒2018 年及 2019 年第 1 季度医院感染管理控制指标（全院）各科室感染数据查看院感简报，要求掌握 2018 年及 2019 年第 1 季度感染数据
10、各项指标2018 年2019.1 季 度（一）医院感染发病率1.59%1.45%（二）医院感染例次率2.48%1.48%（三）医院感染病例漏报率8.99%8.85%（四）多重耐药菌感染发现率0.23%0.14%（五）多重耐药菌检出率26.17%（六）手术部位感染率0.79%0.68%（七）中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率1.65%0（八）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率6.98%。3.28%（九）尿道插官相关泌尿道感染（UTI）发病率1.42%。0.91%五、相关人员职责医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医 院预防和控制医院感染的
11、规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的 基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三）研究并确定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评 价。（四）研究并确定的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及 采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（五）研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病 原体感染病例等事件时的控制预案。（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题， 提出改进措施，使医院感染发生率控制在最低限度。（七）根据本医院
12、病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用 抗菌药物的指导意见。（八）根据院感要求对医院的改建、扩建提出建设性意见；（九）其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理小组职责（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制 定相应的医院感染管理制度，并组织实施。（二）根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、 主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流 程，并组织落实。（三）配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感 染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现 问题及时改进
13、，并做好相应记录。（四）结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理 的相关规定。（五）负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训,并做好考核。（六）接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院 感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。（七）医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁 与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。（八）病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染 管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。医院感染管理监控医师职责（一）在科主任及医院感染专职人员指导下，负
14、责本科医院感染监测、控制 计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有 效控制措施，以降低科内医院感染发病率。（二）监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合 理使用情况。（三）对疑似和确诊医院感染病人应及时上报、督促科内医院感染病人经管 医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。（四）一旦发生医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染 管理科，积极协助专职人员进行流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措 施，控制医院感染的发展和蔓延。（五）根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。（六）在科主任的领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。医院感染管理监控护士职责（一）在护理部、护士长及医院感染专职人员的指导下，监督、检查本病区 医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作等实施情况。（二）在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查和药敏试验。三）监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。（四）做好高危病人、易感者的保护性隔离工作。（五）监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和 管理情况。
