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1、吉星岗镇第二卫生院患者姓名： 杜秀英 性别： 女 病室/床号：【 2-1 】入院日期： 2013 年 4 月 17 日 诊断： 心绞痛 根据绥化市新型农村合作医疗定点医疗管理规范及市农合办相关文件精神，特制定医患（或家属）协议如下：1. 患者必须持有效的合作医疗证能够证明本人身份的有效证件身份证或户口薄就诊，经首诊医生和院新农合管理办公室核实，会诊确定符合住院条件方可入院治疗，入院单及病志需院长签字盖章方可生效。2. 患者入院后主治医生及相关人员及时办理电脑录入、录费、核销情况，出院垫付相关事宜，并向患者宣传新农合相关规定，宣告医院住院相关制度，杜绝冒名顶替，挂床住院等违规现象发生，严禁医患之
2、间联合骗保，否则按绥化市新型农村合作医疗制度实施中违纪问题处分暂行规定予以严肃处理。3.主治医生必须根据患者病情合理用药，合理检查，建立健全医疗文献，必须按照卫生行政部门和新农村合作医疗管理办公室规定的医疗项目范围为参合农民提供诊疗服务，如患者病情确有需要，须使用目录外药品，不同意者影响疗效后果自负。4.患者住院期间，应服从医务人员的诊疗工作，遵守医院的住院制度，不得私自离院或向医生提出不合理要求，否则不予核销后果自负。5.患者出院时，医生应详细记录出院小结，出院时情况应如实告知患者或者家属，双方签字后方可办理出院手续，病情无好转或未愈患者强行自主离院，医院有权不予办理二次入院手续或不予办理享
3、受新农合待遇。家属意见：同意 家属签字：金凤和 与患者关系：夫妻患者意见： 患者签字： 主治医生签字： 签字日期： 2013 年 4 月 17 日住 院 病 案 首 页医疗付款方式: 第 次住院 病案号姓名:杜秀英性别：（1、男 2、女 ） 1946 年12月 19日 年龄 68 婚姻1未 2已 3离4、丧职业 农民 出生地 黑龙江省（ 市) 安达 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址: 无 邮政编码：151428 户口地址: 吉星岗和星村 _ 邮政编码:_151428_联系人姓名:_金凤和_关系：_夫妻_ 地址: 和星村 -电话：_13614646739_入院日期 2013 年
4、 4_月 17_日_9 时 入院科别 _内科_病室 _转科科别_出院日期 : 2013 年_4 月_ 22 日14_时 出院科别 _内科_病室 _202-1_实际住院 _6_ 天门（急）诊诊断 _心绞痛_入院时情况：1、危 2、急 3、一般入院诊断_心绞痛_ 入院后确诊日期 _2013 年 4_月 17_日出院诊断出院情况ICD-101、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、其他主要诊断： 心绞痛其它诊断院内感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏 HBsAg 0 HCV-Ab 0 HIV-Ab 0 0、未做 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 术前与术后 临床与病理
5、放射与病理 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救_次 成功_次科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 曹怀忠 住院医师：进修医师： 值班护士： 实习医师： 编 码 员：病案质量 1、甲 2、乙 3、丙质控医师 质控护士 2013年 月 日 住院费用（元）合 计床药西药中药检查治疗放射手术化验输血其 他长 期 医 属 单姓名:杜秀英 性别：女 科室： 内科 床号：202-1 住院病案号：日 期时 间医属内容医 生签 字执 行时 间护 士签 字停 止医 生签 字护 士签 字日期时间4月179:00内科入院常规曹怀忠级护理曹怀忠普食曹怀忠 自由体位曹怀忠 第 页医 院 临 时 嘱 单姓
6、名：杜秀英 性别：女 科室：内科 住院病案号：日 期时 间医 属 内 容医生签名执行时间护士签名月日4179:00胸正位片曹怀忠心电曹怀忠B超曹怀忠血尿Rt曹怀忠 第 页长 期 医 属 执 行 单（注射药） 住院病案号姓名:杜秀英 性别:女 年龄: 68护士执行栏停药时间 护 士 签 名科室：内科 病房: 床号:诊断：心绞痛医属内容： 1. 5%葡萄糖250ml 血塞通冻干粉400mg2. 5%葡萄糖250ml银杏达莫20ml 日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名曹怀忠 9:00 日/一次曹怀忠 14:10 日/一次医属内容：5%葡萄糖250ml倍他司丁20mg 日/一次日期时间给药日期时
7、间签名停药日期时间签名曹怀忠 9:00 日/一次曹怀忠 14:10 日/一次长 期 医 属 执 行 单（口服药） 住院病案号姓名:杜秀英 性别:女 年龄:68未服药原因停药时间 护 士 签 名科室：内科 病房: 床号:诊断：心绞痛医属内容：辛伐他丁 口服1020mg 一次/日 脑心通 口服24粒 三次/日日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名曹怀忠 9:00 一次/日曹怀忠 14:10 一次/日医属内容：日期时间给药日期时间签名停药日期时间签名 住 院 病 历 页数1姓名： 杜秀英 性别： 女 年龄： 68 病案号： 婚况： 已 职业： 农民 出生地： 本地 民族： 汉 国籍： 中国 家庭地址： 和星村 邮政编码： 151428 入院时间： 2013-4-17 病史陈述者： 本人 可靠程度： 可靠 发病节气： 春季 主诉： 心前区疼痛并放射到左肩2天余。
