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1、评审标准评价要点支持材料4.19.1.1 依据医院【C】1、医院感染部门、分管部门及医院感染感染管理办法建立1.有医院感染管理部门 , 配备专兼职管理专（兼）职人员具体负责医院感染预医院感染管理组织，人员，负责医院感染管理工作。防与控制方面的管理和业务工作负责医院感染管理工2. 有医院感染管理组织。至少每年2、医院感染管理组织体系与职能作。召开两次工作会议，有会议记录或3、医院感染管理制度会议简报4、2011、2012、2013年医院感染工作计3.科室有兼职的医院感染管理质量划5控制人员。、 *院感监控员名单及联系电话4.有上述组织的工作制度与职责。（改）5医院感染管理纳入医院总体工作6、院感
2、专干任职文件规划和质量与安全管理目标。并依7、多重耐药菌小组文件据上级部门与医院感染的有关要8、预防与控制医院感染行动计划（ 5年）求，制定工作实施计划并落实。9、2013年关于调整充实医院感染管理委6.相关人员知晓本部门、本岗位职员会的通知责并履行。【B】符合“ C”，并1、2012、2013年每月对科室院感督导检1.有对院科两级医院感染管理组织查汇总工作及制度落实情况的监督检查，2、院感科室持续改进单（原始资料）定期召开专题会议，对感染管理现3、 2011、2012、2013年上级卫生部门状进行分析，对存在问题有反馈及（卫生局、疾控中心）对院感检查整改改进措施。2.对上级主管检查中发现的问
3、题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“ B”，并1、医院感染管理委员会名单1.院科两级医院感染组织机构健2、专职人员信息全，人员配置满足临床需求，由院长/ 或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。4.19.1.2 有相应的规【C】1、医院感染制度、职责、预防措施流程章制度，将医院感染1. 有根据相关法律法规不断修订和、应急预案部分的预防与控制贯彻于完善医院感染的预防与控制制度。2、医院感染部门、分管部门及医院感染所有医疗服务中。2. 有针对医院所有医疗活动和工作管理专（兼）职人员具体负责医院感染预流程而制定的具体措施，并落实。防与控制方面的管理和业务工作3.医院感染管理相
4、关人员熟知相关3、预防重点部位医院感染的制度制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“ C”，并1、2011、2012、2013年工作计划1.职能（医务科、护理部等）部门2、2012、2013年院感月检查反馈（原始有计划和相关制度对科室医院感染材料）管理工作进行指导，保障医院感染3、2012年院感工作总结管理工作落实。4、2011、2012、2013年季度工作总结2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“ B”，并1、科室持续改进单、科室整改持续改进
5、持续改进有成效， 2年内无重大院内单（原始资料）感染暴发责任事件。4.19.2.1 有医院感染【C】1、2011、2012、2013年培训计划管理培训计划、培训1. 有针对各级各类人员制定的医院2、2011、2012、2013年培训课件、签名大纲和培训教材，实感染管理培训计划、培训大纲和培、成绩（原始资料）施全员培训。训教材。3、培训考试试卷（原始资料）2. 有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3. 相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“ C”，并1、医院感染管理教育与培训制度1. 落实培训计划，有完善的培训、2、医院感染奖惩措施考试及考核管理，相关资料完整。
6、2. 鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“ B”，并1、院感组月反馈表（每月提问部分汇对培训效果进行追踪与成效评价，总）培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.3.1 医院感染专【C】1、医院感染监测管理制度（试行）职人员和监测设施配1. 医院感染管理专职人员和监测设2、2012年各科医院感染部位调查汇总表备符合要求，开展目施配备符合要求。 2. 有医院监测计、各科抗菌药物使用情况调查汇总表、手标性监测、全院综合划，有目标性监测、全院综合性监术部位感染情况调查汇总表性监测。测，监测的目录 / 清单范围符合医3、2011、2012、2013年医院感
7、染工作监院感染监测规范要求。测计划3. 每年开展现患率调查，调查方法4、2011、2012、2013年现患率调查原始规范。4.科室能按照制资料度和流程要求，监测医院感染监5、2013细菌耐药季度分析测规范要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标【B】符合“ C”，并1、2012年手术部位目标性监测总结分析1. 有医院感染监测记录与分析报2、2011、2012年现患率调查总结分析告，有失控原因、处理方法及影响3、院感组 2012、2013年监测检查结果反程度分析，提出预防及改进措施。馈2. 职能（医务科、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总
8、结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【A】符合“ B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.2有重点环节【C】1、手术部位感染监测登记表、重点人群与高危险1.有针对重点环节、重点人群与高2、 *重点操作项目感染情况月报因素的监测。对下呼危险因素管理与监测计划，并落实表3、手吸道、手术部位、导。术部位、导管相关尿路、导管相关血流感尿管相关尿路、血管2.有对感染较高风险的科室与感染染预防与控制标准操作规程导管相关血流、皮肤控制情况进行风险评估，并制定针4、2012年医院感染发病率分析软组等主要部位感染对性的控制措
9、施。5、预防重点部位医院感染的制度有具体预防控制措施3.手术部位感染（ %）按手术风险分并实施。（重类，年手术量，切口感染率数据来点）源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防【B】符合“ C”，并1、2012年医院感染发病率分析1.科室落实自查情况及存在问题总2、院感组 2012、2013月检查监测结果结、分析、报告机制，有改进措施3、科室持续改进单（原始资料）。2.职能（医务科
10、、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并【A】符合“ B”，并1、2012年手术部位目标性监测总结分析1.对重点环节、重点人群、主要部2、2012年重点操作项目监测小结位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.3有医院感染【C】1、医院感染暴发报告与控制制度暴发报告流程与处置1.有医院感染暴发报告流程与处置2、医院感染暴发事件应急处置预案预案。预案。3、应知应会2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院
11、感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%【B】符合“ C”，并1、医院感染暴发演练脚本1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“ B”，并1、2013年修订1. 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2. 有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。4.19.4.1 执行手卫生【C】1、医务人员手卫生规范规范，实施依从性监1. 定期开展手卫生知识与技能的培2、手卫生与监管制度管。（与 3.4.1-2 标准训，并有记录。3、手卫生设施位置照片要求相同）2. 手卫生设施种类、数量、安置的4、应知应会5位置、手卫生用品等符合医务人、2012.8.31 日手卫生培训（原始资料）员手卫生规范要求。6、2013.9.6 手卫生后勤保洁人员培训3. 医务人员手卫生知识知晓率 100%（原始资料）。7、2013.2 提高医务人员手卫生依从性培训（原始资料）【B】符合“ C”，并1、洗手方法
