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1、第一章 肝脏的结构肝脏是胚胎最早发生的器官之一，并为胎儿重要造血场所。当胚胎发育至第4周时，在前肠与卵黄囊柄交汇处，肠管内胚层向腹侧突起形成肝憩室，即为肝脏和胆囊的原基。随着胚胎发育，源自卵黄囊、胎盘的卵黄静脉、卵黄动脉和脐静脉在通向静脉窦的过程中，于原始横膈间充质内形成肝丛，成为肝血窦的前身，它们不仅为肝原基传输营养，并与之共同构筑成肝脏极为精致、复杂而又相对有序的结构。肝主质与相伴之血管水乳交融贯彻于宏观与微观、结构与功能之中，并在各种生理和病理过程中演绎不止，各种肝脏疾病遂在此结构基础上发生、发展。第一节肝脏的实用解剖学肝脏是人体内最大的实质性器官，由肝实质和伴随着一系列管道的间质所组成
2、。活体肝呈红褐色，充填着丰富的血窦，加之体积大、质柔脆、血管布局特殊、位置固定，故易受暴力而破裂，可致大出血。肝脏大小因人而异，左右径约25.6cm，前后径最长可达15.2cm。男性肝重1.41.8kg，女性肝重1.21.4kg，成年人肝重占体重之150130。胎儿期因造血功能活跃，肝脏相对较大，占体重之120116。肝脏行使着消化、代谢、储存、贮血、解毒等重要生理功能，并直接参与调节物质代谢、人体免疫、防卫、凝血等机制。除人脑外，其功能之多元化堪称为人体之最。一、肝脏的位置、表面解剖及其毗邻肝脏成不规则楔形，位于右上腹部横膈下，大部分位于右季肋部，小部分经剑突下达左季肋部。正常人仰卧时肝上界
3、位于右锁骨中线第5肋间，下缘近肋缘。肝脏位置可随呼吸运动、膈位高低、腹腔内压、韧带牵拉、体形肥瘦等诸多因素而变化。肝脏被包膜（Glisson膜）所覆盖，实系腹膜脏层之一部分。它们反折到横膈与腹膜壁层相连续。在肝门处包膜的结缔组织与包裹着肝门血管、胆管的纤维鞘相连续，一直延伸到血管、导管的最小分支。肝有膈、脏两面和前、后、左、右四缘。大部分与横膈相贴附的上、前、右侧表面均很光滑，称膈面（图1-1），此处有镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带及肝圆韧带将肝固定于横膈及腹壁上。而在肝与膈、后腹膜腔相接触处，右冠状韧带前、后层之间的部分没有包膜，称为肝裸区（图1-1，1-2）。图1-1肝膈面之大部1镰
4、状韧带；2右三角韧带；3右冠状韧带；4尾状叶；5左三角韧带；6左冠状韧带前层；7肝圆韧带；8胆囊图1-2 肝的脏面及部分膈面1镰状韧带； 2下腔静脉； 3右冠状韧带（前层）； 4肝裸区； 5与肾上腺毗邻处； 6右三角韧带； 7右冠状韧带（后层）； 8肾压迹； 9结肠压迹； 10十二指肠压迹； 11胆囊； 12肝门； 13肝圆韧带； 14小网膜前层； 15尾状突； 16小网膜断缘； 17胃压迹； 18左三角韧带； 19尾状叶 （图1-1及1-2均引自Williams PL, et al. Grays Anatomy. London: Churchill Livingstone，1995，略作修改
5、）构成肝脏脏面标志性特征的是“H”形的两条纵沟和一条横沟，连接两纵沟之间的横沟为第一肝门（图1-2），即通常所谓之肝门；右纵沟由胆囊窝和腔静脉沟组成，其后上端是肝静脉入下腔静脉处，为第二肝门；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成。在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，也称小网膜。肝十二指肠韧带向上达第一肝门处，内含门静脉、肝动脉、胆管等，故门静脉、肝动脉及胆管常合称为汇管。在肝右侧脏面还有肝结肠韧带和肝肾韧带。肝之前缘可见三个切迹，自左向右依次为脐切迹、胆囊切迹和右下缘切迹，后者有时并不明显。肝以圆钝的基部顶着膈穹窿，以扁薄的左叶端部指向脾。右半部与右肺相邻，其右侧膈面对应着右侧第711肋，紧贴着
6、膈；肝的左侧膈面与膈、心包、心脏及左肺底的小部分相邻，故在肝左侧膈面可见心压迹。肝的右侧脏面与十二指肠、胆囊、横结肠和右肾等器官毗邻，在其表面有相应的压迹；左侧脏面与食管腹段、胃和胰等相邻接，在左外叶后面则有食管压迹和胃压迹。肝的尾状叶与第1011胸椎相对应。尾状叶的左后方为腹主动脉，两者间隔以右膈下动脉和右膈肌脚。在腔静脉窝处有下腔静脉经过，右侧倚着肝裸区，它被韧带及架于右叶与尾状叶间的桥形肝实质固定于肝。在裸区稍下方，肝又与右肾上腺紧邻。二、肝的韧带肝脏表面的韧带系腹膜皱褶所成的索条状和膜状致密结缔组织，它们将肝脏与其毗邻的膈、腹壁、胃、十二指肠、结肠和肾等相连接，使肝固着于特定位置上。镰
7、状韧带：镰状韧带纵行于肝的前表面（图1-1），系前腹壁上部的腹膜壁层反折至肝而成，其前缘将肝连接于横膈及前腹壁，肝的膈面由此被其分为右大左小两个部分。镰状韧带上端向后上方移行于冠状韧带，下端则与脐切迹及肝圆韧带相连。其左、右层则分别与左、右冠状韧带连接。肝圆韧带镰状韧带下端游离的部分为肝圆韧带（图1-1， -2），起自脐，移行至脐切迹，经镰状韧带游离端的两层腹膜间达脐静脉窝并与静脉韧带连接，前面则与腹壁相连。肝圆韧带内含闭合之脐静脉，当出现门脉高压并诊断为肝占位病变时，可用以插管和造影。冠状韧带：冠状韧带系肝脏膈面和脏面包膜反折至横膈而成，分左、右冠状韧带（图1-1，1-2）。冠状韧带的前层可
8、视为镰状韧带向左、右延续的部分。右冠状韧带前后两层间有肝裸区，第二肝门即位于右冠状韧带的中央部分。三角韧带：分左、右三角韧带，位于肝脏的左、右两角（图1-1，-2）。它们系左、右冠状韧带前后两层延伸汇合而成，并与横膈相连。肝胃韧带：肝胃韧带起自胃小弯与肝脏脏面的静脉韧带相连接，其右缘移行于肝十二指肠韧带，由两层腹膜并合而成，是一层很薄的韧带，内含小血管。胃十二指肠韧带：胃十二指肠韧带架于横沟与十二指肠第一段（即上部）之间，左侧接肝胃韧带，右侧缘游离，后方则是网膜孔，此韧带也由两层腹膜组成，其间含肝固有的动脉、门静脉、胆总管、神经、淋巴管和淋巴结等，此处又称肝蒂。肝胃韧带和肝十二指肠韧带均为小网
9、膜的组成部分。肝结肠韧：带肝结肠韧带位于右肝下缘与横结肠肝曲之间。肝肾韧带：肝肾韧带系右冠状韧带之后层，在肝后方联于右肾上腺，在右肾前面折叠而成。三、肝的分叶肝分叶的现代观念长期来为顺应肝脏外科临床实践的发展，并结合解剖学、腐蚀铸型、影像学等研究技术的应用而不断演变、深化。传统上将肝腹侧之镰状韧带与背侧沿着小网膜至脐切迹之联线作为肝左、右叶的分界线。但这种分叶法并不能确切反映肝内部结构，尤其是血管分布、引流的实况。多方面研究表明肝内存在明显的肝裂，在这些部位缺乏肝管、血管，它们与肝的某些表面标志并不吻合。一些学者依据肝裂将肝脏划分为五叶四段，似更切合临床实际（图1-3）。图1-3肝脏的分叶、分
10、段1正中裂；2右叶间裂；3左叶间裂；4右段间裂；5左段间裂；6右前叶；7右后叶上段；8右后叶下段；9左内叶；10左外叶上段；11左外叶下段；12尾状叶右段；13尾状叶左段肝有3个主裂，为正中裂和左、右叶间裂，另有左、右2个段间裂和1个背裂。正中裂在膈面起自胆囊切迹，向后上方延伸至下腔静脉左缘。在脏面则以右纵沟为界。依此将肝分成右大左小两半，右半肝约占全肝重量之60%。通常正中裂经过尾状叶，并将其分成左、右两半，但在少数情况下，此裂并不全居中，而是将尾状叶与尾状突分开，尾状突归属右半肝，尾状叶属左半肝。左叶间裂起自脐切迹，向后上方抵于下腔静脉左缘，膈面以镰状韧带为界略偏左，脏面则以左纵沟为标志。
11、此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。右叶间裂起自肝右下缘，但起点的位置变化较大，相当于胆囊切迹与肝外缘之外、中13交界处，向右后上方延至下腔静脉右缘。此裂在肝表面标志不如正中裂和左叶间裂显著，它将右半肝分为右前叶和右后叶。右段间裂位于右后叶内。于脏面起自肝门之右切迹，横过右后叶达肝右缘之中点，将右后叶分为上、下两段。左段间裂位于左外叶内。起于肝左静脉入下腔静脉处，与左叶间裂成锐角，向左外侧斜行至肝左缘的后、中13交界处，将左外叶分为上、下两段。背裂位于肝后上缘之中部、尾状叶之腹侧肝静脉入下腔静脉处，形成一弧形线，而使尾状叶与其他肝叶分隔。四、肝的血管肝脏具有双重血供肝动脉和门静脉，前者来自腹腔动脉
12、，后者则收集来自消化道、脾和胰等处的静脉血。肝动脉和门静脉入肝后反复分支，在肝小叶间分别形成小叶间动脉和小叶间静脉，均注入肝窦中，然后经中央静脉、小叶下静脉而入肝静脉，最后汇入下腔静脉返回心脏。正常肝之血供70%80%源自门静脉，仅20%30%来自肝动脉，而供应肝的氧含量则恰恰相反。尽管肝动脉的输入血量远低于门静脉，但其压力可高达16ka（120mmHg），血含氧量高，氧张力为80%；而门静脉压力为0.81.6kPa（612mmHg），氧张力仅约30%。故肝所需之氧主要来自肝动脉，提供肝需氧量之60%80%。而运送营养和代谢物质的功能主要由门静脉实现。肝动脉肝总动脉是指从腹腔动脉分出后到胃十二
13、指肠动脉起始部这一段。肝固有动脉实为肝总动脉的延续，系指从胃十二指肠动脉起始部到其分叉处的一段，多数在第一肝门外分为左、右肝动脉，少数则分成左、中、右三支，分别进入左、右肝叶。肝右动脉入肝前分出胆囊动脉。40%以上的患者可出现血管解剖学上的变异。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，脾静脉除收集脾的血液外，还接受肠系膜下静脉的血，故门静脉引流腹部绝大部分消化管（包括食管的腹段在内，肛管下部除外）、脾、胰和胆囊的静脉回血。门静脉在肝门处分为左、右支与肝动脉的相应分支伴行入肝，但其右支较左支短。在小网膜内，门静脉位于胆总管和肝动脉的后方，胆总管位于门静脉右前方。成人门静脉及其属支没有瓣膜。临床及实
14、验资料表明，门静脉左、右支的血液存在分流现象，来自肠系膜上静脉的血大部分经右支入右肝，而肠系膜下静脉和脾静脉的血，则多经左支入左肝，当进入左、右肝之前并未充分混合。如血吸虫病主要位于直肠乙状结肠，故左肝病变较重，而阿米巴多从盲肠入肝，因此阿米巴脓肿多见于右肝叶。某些能引起肝损害的毒素、恶性肿瘤或传染性栓子也存在类似定位现象，因而易于分别罹及左肝或右肝。肝静脉源自肝小叶中央静脉，引流小叶内肝窦的血液，导入小叶下静脉，最后汇合成较大的左、右、中三支肝静脉，分别来自左、右肝叶及尾状叶。它们自肝脏脏面的腔静脉沟上缘（即第二肝门处）穿出直接注入下腔静脉。一些较小的肝短静脉，少则34条，多至78条，则靠近
15、肝的脏面直接注入下腔静脉的左右前壁，此处也称第三肝门。肝静脉内壁无瓣膜。五、胆管系统和胆囊依胆汁生成及其流向，胆管系统起源于肝内毛细胆管，止于肝胰壶腹（Vaters ampulla）。分肝内、肝外两部分。肝外胆道系统包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊（图1-4）。左、右肝管和肝总管左肝管主要由左外叶和左内叶的肝管汇合而成，右肝管则由右前叶和右后叶肝管汇成，并接受尾状叶的部分肝管。右肝管较左肝管短。左、右肝管在肝门横沟处汇合成肝总管，它位于肝动脉的右侧，门静脉前方，沿着肝十二指肠韧带右缘下行，与胆囊管合成胆总管。肝总管的长度依胆囊管开口位置的高低而定，一般长35cm，直径约0.5cm。胆囊管胆囊管由胆囊颈延续而来，直径0.20.3cm，长24cm，但其粗细及长度变异较大。一般在十二指肠上缘以上约2.5cm处与肝总管成锐角汇合成胆总管。但胆囊管与胆总管的走行与汇接关系可出现各种变异。胆囊管的管壁结构同胆囊壁，管腔内含螺旋瓣（Heister瓣，图1-4），可能在调节胆汁流动过程中起着瓣膜的作用，胆石常易嵌顿于此。图1-4胆囊和肝外胆管示意图1.胆囊；2胆囊底；3胆囊体；4胆囊颈；5胆囊管；6螺旋瓣；7右肝管；8左肝管；9肝总管；10胆总管
