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1、建设项目竣工环境保护验收申请报告项目名禾建设单彳建设地项目负责联系电话邮政编码环保部门填写收到验收申请表日期编号国家环境保护总局制1、此验收申请报告根据建设项目竣工环保验收管理办法制定。2、本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面页建设单位需加盖公章。5、本报告属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6、本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、
2、改扩建、技改、迁建）新建环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文、时间投资总概算430万元其中环保投资20万元实际总投资430万元其中环保投资20万元废水处理投资万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处理投资万元生态、绿化投资万元其它处理投资万元环境影响报告编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时表二表三表四#表五废水处理设施及总排口一览表废水处理设施名称废水量（吨/日）废水处理能力（吨/日）治理方法投资（万元）监测结果（毫克/升）执行标准排放去向备注设计实际污染物名称处理前处理后处理结果生产废水PH值COD氨氮
3、SS石油类生活污水PH值COD氨氮SS石油类表六废气处理设施一览表废气处理设施名称及排放口废气量（标立方米/时）废气处理能力（标立方米/时）治理方法投资（万元）监测结果（毫克/标立方米）执行标准排放筒高度备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率破碎机袋式除尘器#表七噪产生噪声装置治理扌厂界噪声监测点编号监测结果dB(A)昼监测结果dB(A)夜厂界噪声排放标准声昔施投资(万元)：主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离(米)监测结果dB(A)环境噪声标准注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。#表八固体废弃物名称产牛量（吨/年）处置情况投资（万元）备注综合利用总计综合利用综合利用情况：表九其它污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注#表十#表十#表十三验收组成员名单#表六#
