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1、中医护理文书书写要求及格式第一节 体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院请见体温排列在病历最前面。一、 体温单的书写要求（一） 眉栏1、 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、 年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。3、 日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、
2、月，只填日。如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、 住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。5、 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/414/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。（二） 在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确
3、到分钟。转入时间由转入科室写。死亡时间应当以“死亡与时分的方式表达”。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。（三） 体温单34以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。（四） 页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。（五） 患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。（六） 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制在体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。二、 体温、脉搏、呼吸、大便等的记录（
4、一） 体温的记录1、 体温曲线用蓝色笔或碳素水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。2、 降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。3、 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。4、 体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“”。5、 常规体温每日15:00测试一次。当日手术患者7:00、19:00个加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间
5、栏内。6、 发热患者（体温37.5）每4小时测试1次，如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。7、 7、体温在35（含35）以下者，可在35横线下用黑色或蓝黑笔书写“不升”两字，不与下次测量的体温、脉搏相连。（二） 脉搏的记录1、 脉搏一红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。2、 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。3、 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率一红圈“”表示，脉搏一红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。（三） 呼吸的记录1、 呼
6、吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在下方。2、 使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素墨水笔画，不写次数。（四） 大便的记录1、 应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用黑色或蓝黑色水笔填写，入院当日即填写。2、 用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。3、 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录与体温单内。4、 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E,无大便写0/E。11/E表示自行大便1次灌肠后有排便1次。（
7、五） 血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压一次，并记录与体温相应栏内。如下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。（六） 出入量的记录1、 总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。（1） 记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏），每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁，集尿方法不限。（2） 单位：毫升（ml）。2、 总入量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注营养液、静脉输注的各种药物等。（1）
8、、记录频次：应当前一个24小时总入量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏）栏内，每隔24小时填写一次。（2） 单位：毫升（ml）三、 体温单格式实例说明：1、 增加：床号；其他栏增加一行。2、 删除：华氏温度在体温单4042之间删除“请假”、“转出”。3、 修改：体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。4、 手术后天数，第一次手术1天又做第二次手术应书写1（2），样本中记录为1/（2）。5、 在体温单4042之间的相应格内用红笔纵式顶格填写“入院”“分娩”“转入”“出院”“死亡”等项目，纵式画一竖线（占两小格）再写时间。按24小时制，精
9、确到分钟。如“8时30分”6、 体温单中入院第一天填写体重、大便。护理日夜交接班报告书写要求及格式护士日夜工作交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者的情况、注意事项及应有的准备工作。1、 白班用蓝黑色水笔填写，夜间用红色水笔填写。内容丰富、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕签全名。2、 眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。3、 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）病重、（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊
10、情况的患者。4、 书写要求（1） 出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。最后一个写完后下面空两行。（2） 入科（入院、转入）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。（3） 左侧栏内各班填写要求：用蓝黑水笔书写，第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入、“手术”等，居中填写。（4） 右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。三班交接内容要有连贯性。夜班报告出病情外应交待患者睡眠情况。正文
11、首行空两格，病人与病人之间空12行。 各班（白班、小夜班、大夜班）栏内首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间，其时间写在后面与纵行并齐，不空格（不作硬性要求）。 新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。 当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术回来的时间、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气以及延续的治疗等。 产妇要报告产程经过、分娩时间、恶露、及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重及其他情况等。 病重（病危）患者;记录床号、姓名、诊断。病情变化记录在病重（病危）患
12、者记录单上。 病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化、临床表现、舌脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要下一班次护理观察要点和后续治疗等。 次日手术患者：应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药、交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。 特使治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者要记录检查的项目、时间、检查前准备及观察要点等。 外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5、 书写完毕，百般在当日报告首页写年、月、日各班与页末签全名。6、 记录时
13、间均采用24小时制，精确到分钟，个位数是前面加0。7、 护士日夜交接班报告至少在科室保存1年。不纳入并按保存。 住院病历排序一、 出院（归档）病案排序（一） 住院病案首页（二） 住院证（三） 出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（四） 入院记录（再入或多次入院记录）（五） 病程记录（顺序排）1、 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后病程记录等）2、 手术记录3、 麻醉术前方式记录、麻醉记录、麻醉术后方式记录、手术安全核查记录、手术清点记录4、 会诊记录5、 术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡
14、病例讨论记录（六） 知情同意书1、 手术同意书2、 麻醉同意书3、 输血治疗知情同意书4、 特殊检查（治疗）同意书5、 病危（重）通知书6、 其他知情同意书（七） 辅助检查报告单（顺序排）1、 病理报告单2、 医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）3、 化验报告单（八） 医嘱单（顺序排）1、 长期医嘱2、 临时医嘱（九） 体温单（顺序排）（十） 病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十一） 行政文件（外单位来信、来函）等二、 住院期间病历排序（一） 体温单（逆序）（二） 医嘱单（逆序）（三） 入院记录（再入或多次入院记录）（四） 病程记录（顺序排）1、 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后病程记录等）2、 手术记录3、 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录4、 会诊记录（五） 知情同意书1、 手术同意书2、 麻醉同意书3、 输血治疗知情同意书4、 特殊检查（治疗）同意书5、 病危（重）通知书6、 其他知情同意书（六） 辅助检查报告单（顺序排）1、 病理报告单2、 医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）3、 化验报告单（七） 病重（病危）患者护理记录（顺序排）（八）行政文件（外单位来信、来函）等
